Helsetjenestens stigespill

LEGELIV-KOMMENTAREN: Bente Prytz Mjølstad, spesialist i allmennmedisin, førsteamanuensis ved NTNU og fastlege ved Saksvik legekontor, Malvik

MANDAGEN HAR kommet og innboksen har fylt seg opp i løpet av helga. Et navn dukker opp med flere meldinger fra Legevakt og den kommunale psykiatri- og rustjenesten. En bekymringsmelding fra pårørende har også kommet. Jeg trenger ikke å åpne journalen for å vite hva det handler om.

Jeg har tidligere skrevet om pasienter som kan få legehjertet til å synke, og at disse ofte sliter med psykiske problemer og rus.

Flere synes å falle mellom hjelpetiltak; de trenger åpenbart helsehjelp, men avslår på grunn av manglende sykdomsinnsikt og/eller bruk av rus. Samtidig er de ikke syke nok til å behandles med tvang.

STIGESPILLET. Dermed starter et velkjent pasientforløp: Fastlege og kommunale tjenester jobber iherdig med frivillige tiltak som pasienten ikke klarer å nyttiggjøre seg av, pasienten blir stadig dårligere og når tilstanden er alvorlig nok, legges pasienten inn på tvang. Under innleggelsen blir pasienten bedre og utskrives, og en ny runde begynner. Som en kollega sa med et hjertesukk: «Det føles som å være med i et stigespill der vi stadig faller til bunnen av stigen igjen!»

NRK podkasten Mannen i Theresesgate gir god innsikt i problemet. Hovedpersonen er 33 år gamle Rustam som endte sitt liv på et fortau, skutt av politiet da han løp omkring som en «gal mann med kniv».

VOLDSSPIRALEN. Rustams liv starter i Kasakhstan, hvor han vokser opp i omsorgssvikt med en ruset far. Han flykter til Norge sammen med tanten. Her får han et spektakulært liv; han blir en av Norges beste brytere og kommer inn på den prestisjefulle Teaterhøyskolen.

Rustam «adopterer» en norsk familie, men rus og kriminalitet fører han inn i en økende voldsspiral. Han møter mange velvillige og støttende mennesker på sin vei, men når han oppfører seg forvirret og rart, er det vanskelig å skille sykdom fra rus. Et par år før han dør, dømmes han til tvunget psykisk helsevern etter å ha knivstukket en forbipasserende på gaten. Han diagnostiseres med alvorlig psykisk sykdom. Dagen før han dør, er han på permisjon. Han skal for første gang bo alene i en leilighet.

AVMAKTEN. Mange fastleger har en pasient som Rustam på sin liste og kan kjenne seg igjen i hvor vanskelig det er å vurdere hva som skyldes rus og hva som er sykdom. Og å ha kjent på avmakt – ved å være del av en helsetjeneste som ikke makter å hjelpe godt nok.

I 2017 ble loven for bruk av tvang i psykisk helsevern endret for å styrke pasienters rettigheter: Manglende samtykkekompetanse ble et vilkår for tvunget psykisk helsevern under behandlingskriteriet. Fagfolk advarte om at en konsekvens kunne bli at «ny-syke» pasienter måtte bli enda sykere før man kunne gripe inn med tvang. Antallet innleggelser i psykiatrien øker, og mange pasienter kommer raskt ut igjen. Presset på døgnplassene må være stort når antallet sengeplasser i psykiatrien er redusert med 40 prosent de siste 20 årene. Et ekspertutvalg skal evaluere lovendringen, og jeg håper de også vurderer behovet for opptrapping av døgnkapasiteten.

BARNDOMMEN. En annen gjenkjennelig side av Rustams historie er at slike problemer ofte har dype røtter i en vanskelig barndom. Belastende barndomserfaringer er en av de sterkeste prediktorene for uhelse hos voksne, både somatisk og psykisk sykdom. Den amerikanske The Adverse Childhood Experiences Study er mest kjent, men en nyere studie av én million danske barn har vist lignende sammenhenger. De mest utsatte barna hadde 4,5 ganger så høy risiko for å dø innen de var 35 år.

Mellom fire og syv prosent av voksne i ulike deler av Norge karakteriserer sin egen barndom som «vanskelig» eller «svært vanskelig», og fastleger rapporterte i en studie at de i én av tyve konsultasjoner – cirka én gang daglig – så pasientens helseproblem i sammenheng med vold eller omsorgssvikt.

Barndommen varer i generasjoner – både på godt og vondt. Ett av de viktigste forebyggende helsetiltakene er å sikre at alle barn får en trygg oppvekst i nærvær av ansvarlige voksne. Helse- og økonomiske kostnader av belastende barndomserfaringer i Norge er beregnet til 2,7 prosent av brutto nasjonalprodukt (BNP), ikke langt unna forsvarsbudsjettet. Hva kunne vi ikke ha oppnådd hvis disse pengene gikk til forebygging i stedet for reparasjon.

UTFORDRINGENE. På vei hjem hører jeg på radioen om en leteaksjon etter en mann forsvunnet på fjelltur. Sivilforsvar, politi og helikopter er satt inn i søket. Jeg tenker på pasienter, psykisk syke og ruset, som også blir borte. Politiet varsles og leter på kjente oppholdssteder. Men ingen leter med sivilforsvar eller varmesøkende kamera. Forklaringen er ofte denne; pasient funnet og brakt tilbake på bopel, er forsvunnet igjen etter kort tid.

Det er vanskelig å komme videre i helsetjenestens stigespill.

Referanser: Se www.dagensmedisin.no/debatt

Dagens Medisin, fra Kronikk- og debattseksjonen i 17-utgaven