Store variasjoner mellom sykehusene

Tall som Dagens Medisin har fått sammenstilt og utlevert fra Norsk pasientregister (NPR), viser at blant samtlige 7766 pakkeforløp registrert i januar og februar i år har i gjennomsnitt 77 prosent, drøyt ett av fem, startet samme dag som henvisningen ble mottatt (ansiennitetsdato).

Snaut 10 prosent av pasientene hadde fått startet pakkeforløpet innen én uke etter at henvisningen var mottatt på sykehuset. To uker etter henvisningsdatoen var 92,8 prosent innlemmet i pakkeforløp.

Det betyr at 590 pasienter de to første månedene i år kan ha fått en reell ventetid som er opptil to uker lengre enn det som fremkommer i den offisielle pakkeforløpsstatistikken.

Klargjorde kodingsreglene
– Noen av forskjellene i tid kan forklares. Det er en gruppe pasienter som skal ha oppstart av pakkeforløp senere enn dato for henvisning er mottatt. Hvor stor denne andelen er, kan jeg ikke si, og det er vanskelig å se ut ifra NPR-tallene. Men jeg tror denne andelen er liten.

– NPR-tallene kan ikke forklare at det er gode grunner til at noen sykehus har en andel på over 90 prosent, mens andre ligger på under 50 prosent, sier Kjell Magne Tveit, strategidirektør for kreftområdet i Helsedirektoratet, til Dagens Medisin.

Utfordrende koding
Pakkeforløpene ble innført i januar 2015. Ulik kodepraksis har vært en utfordring, og senest 1. september i fjor klargjorde Helsedirektoratet kodingsreglene. Ifølge direktoratets kodeveileder skal pakkeforløpet starte:

- Når henvisning til pakkeforløp mottas i spesialisthelsetjenesten
- Når det vurderes at innholdet i henvisningen svarer til kravene til henvisning for det enkelte pakkeforløpet.
- Når det i sykehuset oppstår begrunnet mistanke om kreft under utredning eller behandling for annen sykdom.

«Koden skal settes på dato for henvisning mottatt i sykehus, ikke dato for vurdering av henvisning». Unntaket gjelder punkt 3, hvor start for pakkeforløp skjer ved begrunnet mistanke om kreft. I slike tilfeller kan det bli en avstand mellom henvisning mottatt og start pakkeforløp.

For pakkeforløp med filterfunksjon, der en spesialist skal avklare om det foreligger begrunnet mistanke om kreft før pakkeforløp kan starte, kan det bli en forskjell i tid fra henvisning er mottatt til start for pakkeforløp.

Det kan skje hvis en «mistanke-henvisning» fra fastlegen er den som inngår i NPR-tallene og pakkeforløpet skal starte først etter at spesialist har bekreftet mistanken.

Uklare henvisninger
Flere leger har vist til problemer med uklare henvisninger, noe som kan gjøre at sykehus koder start pakkeforløp senere enn henvisningsdato.

Hvis det derimot er åpenbart av henvisningen at pasienten bør inngå i pakkeforløp, selv om den ikke er merket «pakkeforløp», skal oppstart være sammenfallende med henvisning mottatt.

– Her er retningslinjene klare. Det er derimot en utfordring ved filterfunksjon. Der blir det naturlig nok avstand mellom «henvisning mottatt» og «start pakkeforløp».

Sykehuslegene bør ikke overprøve fastleger som har merket henvisningen pakkeforløp, ifølge Tveit.

– Dersom sykehuset mener pasienten likevel ikke skal inn i pakkeforløp, har vi anbefalt at pasienten først kodes inn med samme dato som henvisning ble mottatt, og så kodes ut igjen.

Generelt mener strategidirektøren at NPR-tallene er oppløftende.

– Totalt sett er det veldig bra at sykehusene koder cirka 80 prosent av pasientene inn i forløp med samme dato som henvisning mottatt. I henhold til kodeveilederne skal sykehusene som hovedregel kode start for pakkeforløp med samme dato som dato for mottatt henvisning. Sykehus med lav andel kan få bedre tall i rapportene, men pasientenes ventetid blir lengre, konstaterer Tveit.

Lokalsykehus koder ikke
St. Olavs Hospital er det regionsykehuset med lavest andel, 62,7 prosent. Medisinskfaglig rådgiver og daglig leder av Regionalt senter for helsetjenesteutvikling ved St. Olavs Hospital, Johan Fredrik Skomsvoll, tror hovedforklaringen mulig skyldes at henvisende lokalsykehus ikke koder inn i pakkeforløp.

– Da blir det forskjell i tid fra henvisning er mottatt ved første sykehus og til vi starter pakkeforløp her på sykehuset. Men det kan også skyldes andre faktorer, sier Skomsvoll.

– Er det da riktig å si at pasienter i distriktene som går inn i pakkeforløp, får lengre forløpstider enn andre?

– Vi må ned på enkeltpasienter for å kunne si noe om dette, så det er for tidlig å konkludere med det. Det kan også være forskjeller hvis vi ser på komplette analyser av halv- eller helårstallene.

Sykehusets eget program, elektronisk standardiserte pasientforløp (eSP), viser på lokalt og regionalt nivå en eventuell forskjell i tid fra henvisning er mottatt til start for pakkeforløp.

– Nå skal vi forbedre eSP med en ekstra visning som gjør det mulig å se disse forskjellene på pasientnivå. I dag bruker vi mye ressurser på implementering av pakkeforløpene og har gitt beskjed til fagmiljøene at datoene skal være sammenfallende.

– Vi vil fortsatt jobbe med å sikre en god kodepraksis og samarbeider tett med de andre helseforetakene i regionen, sier Skomsvoll.

Rådgiver Ingvild Strømsholm ved Stab fag, pasientsikkerhet og samhandling på Oslo universitetssykehus (OUS), påpeker at for enkelte kreftformer hvor OUS har regionsfunksjon, som barnekreft, akutt leukemi og galleveiskreft, skal det sykehuset som henviser til OUS, starte pakkeforløp.

– Men vi ser at det ofte ikke skjer. Da får OUS en høyere andel av dem som har oppstart for pakkeforløp mye senere enn dato for «henvisning mottatt» ved første sykehus, det vil si ansiennitetsdatoen, sier Strømsholm.

Feil henvisninger
Tallene NPR har hentet og sammenstilt for januar og februar i år omfatter også pakkeforløp som var kodet med oppstart før henvisning ble mottatt. For det store flertallet av helseforetak er denne andelen derimot på null eller under én prosent. Ved regionsykehusene er prosentandelen henholdsvis på 1,3 i Trondheim, 2,3 i Tromsø, 5,4 i Bergen og 15,9 i Oslo.

Denne andelen, som i gjennomsnitt var på 3,6 prosent, er ikke inkludert i tallene Dagens Medisin viser til.

Dersom andelen trekkes fra de 7,2 prosent med oppstart minst to uker etter henvisningsdato, gjenstår 3,6 prosent som vill ha hatt over to uker lengre reell ventetid enn pakkeforløpstallene. Dette ville i fjor ha utgjort drøyt 1700 pasienter.

Ingvild Strømsholm sier at den høye andelen ved OUS trolig skyldes at pakkeforløp er koblet til feil henvisning, som kan skje når flere avdelinger har mottatt henvisninger som gjelder ett og samme pakkeforløp. 

– Dette er en svakhet i det nye systemet for registrereringer av pakkeforløp i DIPS Arena som OUS har tatt i bruk, sier Strømsholm.