Nå skal noen brystkreftpasienter behandles med immunterapi

I mars godkjente Beslutningsforum behandling med PD-L1-hemmeren atezolizumab (Tecentriq) til brystkreftpasienter med metastatisk trippel negativ sykdom

Nå er Norsk brystkreftgruppe (NBCG) i ferd med å oppdatere de nasjonale faglige retningslinjene, slik at pasienter med metastatisk trippe negativ brystkreft får tilbud om kombinasjonsbehandling med cellegift og immunterapi i første linje.

– Forlenget overlevelsen
– Retningslinjene gjelder hos pasienter som har metastatisk trippel negativ sykdom, tidligere ubehandlet eller avsluttet adjuvant kjemoterapi for 12 måneder eller mer. De må ha ha testet positivt på PD-L1 med en spesifikk prøve, forklarer Bjørn Naume, leder for NBCG og overlege ved seksjon for brystonkologi, ved Kreftklinikken på Oslo universitetssykehus (OUS).

Det er første gang at denne pasientgruppen tilbys en immunterapikombinasjon som behandling i det offentlige. Immunterapikombinasjonen ser ut til å forlenge livet med noen måneder mediant, opplyser Naume, som også er professor ved Universitetet i Oslo.

– Oppdaterte resultater fra Impassion130-studien viser en syv måneders forlenget overlevelse på behandling med nab-paklitaxel og atezolizumab, sammenlignet med nab-paklitaxel og placebo. 

Studien som ligger til grunn for den nye behandlingen, inkluderte pasienter med tidligere ubehandlet metastatisk sykdom eller  debut av metastatisk sykdom mer enn 12 måneder etter avsluttet behandling med cellegift i forbindelse med primærkirurgi.

– Som følge av disse resultatene kan det anbefales behandling med nab-paklitaxel i kombinasjon med atezolizumab i første linje til pasienter som har blitt diagnostisert med metastatisk trippel negativ sykdom uten tidligere behandling eller hvor det er gått mer enn et år etter adjuvant kjemoterapi. Pasientene må være egnet til å motta slik behandling, og ha fått påvist minst 1 prosent PD-L1 positive immunceller i tumor.

– Det ble ikke påvist effekt av atezolizumab hos pasienter med mindre enn 1 prosent PD-L1-positive celler, forklarer Naume.

– Fremskritt
Naume peker på at det er et klart fremskritt at de kan gi noen pasienter en bedret overlevelse med immunterapi.

– Behandlingen bidrar til at vi bedre kan hjelpe pasientgruppen med trippel negativ brystkreft, som tidligere ikke har hatt noen direkte behandlingsmål (slik som hormonfølsom brystkreft eller HER2 positiv brystkreft). Så vi forventer at dette skal gi ytterligere mulighet for en gruppe som tidligere kun har fått kjemoterapi. 

Naume mener det er viktig å være nøkterne i vår tolkning av resultatene, og presiserer at resultatene så langt ikke er like revolusjonerende som man har sett ved enkelte andre kreftformer. 

– Men dette er en viktig milepel, og det forventes at resultater og kunnskap etterhvert vil øke slik at vi i fremtiden vil kunne bedre identifisere de undergrupper som drar spesielt god nytte av slik behandling.

Spesifikk test
Naume forklarer at PD-L1-positiv status defineres som PD-L1 ekspresjon større eller lik 1 prosent i immuncellene i tumor.

For å måle dette må man benytte SP142-assay (Ventana PD-L1), da det er denne testen som har tilstrekkelig dokumentasjon.

– Det er denne testen som har vært brukt i studien. Andre tester kan ha en sensitivitet/spesifisitet som ikke kan overføres til sammenlignbare kategorier som ved bruk av SP142-assayet. Vi må holde oss til de resultatene man har, og derfor er det viktig at kun den testen som ble benyttet i studien brukes for åskille ut de PD-L1 positive pasientene som kan dra nytte av atezolizumab, fra de PD-L1 negative som ikke har effekt,  sier han. 

Naume forklarer at PD-L1-analysen primært bør gjøres av biopsier av metastaser. Dersom metastase ikke er tilgjengelig for biopsi, eller det er tvil om grunnlaget for å gi atezolizumab kan man også benytte arkivmateriale fra primærtumor. 

Han peker på at det ved immunfarging for PD-L1 er viktig at benyttes riktig og validert antistoff og metode av typen SP142, ettersom det på ESMO i 2019 ble vist at ulike PD-L1 antistoff har ulik deteksjonsgrad ved brystkreft, og også i ulik grad vil farge immunceller og tumorceller. Resultatene fra dette er enda ikke presentert. 

Tilbud til PD-L1-negative
Immunterapien for brystkreftpasienter tilbys altså kun dem som har testet positivt på PD-L1-markøren.

Jon Amund Kyte, overlege og seksjonsleder for eksperimentell behandling på Oslo universitetssykehus, forteller til Dagens Medisin at pasienter som tester negativt på antistoff kan velge å delta i en studie på cellegift og immunterapi, dersom de ønsker å delta i ALICE-studien. 

– Disse pasientene hadde ikke effekt av kombinasjonsbehandling med immunterapien i de studiene som nå er publisert, forklarer Kyte.

I den såkalte ALICE-studien som ledes av Kyte, får pasientene kombinasjon av immunterapi med antracykliner.

– Pasientene får en kombinasjon av lavdose cyclofosfamid og pegylert liposomal doksorubicin (Caelyx), for å stimulere til økt immunrespons.

Vil aktivere immunsystemet
Kyte forklarer at de håper doksorubicin kan utløse immunaktivering i svulstene. Ved å kombinere denne effekten med en PD-L1-hemmer, håper de å få til aktivering av PD-L1-proteinet i svulstene, og slik sett kunne ta vekk denne sperren mot immunrespons.  

– Slik håper vi å kunne få effekt hos pasienter  som ikke har fått trigget immunresponsen, i utgangspunktet

PD-L1-proteinet kommer i svulsten når det er utløst en immunrespons. Svulstene sender ut dette proteinet, for å stoppe immunsystemet fra å oppdage svulsten, og slik sett skjule seg fra kroppens immunforsvaret.

– Derfor tror vi at å trigge dette kan være nyttig.

Endrer på rekruttering
Kyte forklarer at frem til nå, har de inkludert både PD-L1-positive og negative i studien, ettersom det ikke fantes noe standardbehandling med immunterapi for dem som var PD-L1-postive. Nå som det finnes en standardbehandling kan de fleste PD-L1-positive ikke lenger inkluderes i studien, fordi de vil ha en bedre prognose med standardbehandling enn å utsettes for en randomisering.

Han presiserer at de uansett vil analysere resultatene med en gruppe pasienter som PD-L1-postive og negative, for å se hvordan de skiller seg ut. Allerede har studien rekruttert 52 pasienter. 

Kyte påpeker at det også kun er førstelinjebehandling som er godkjent for immunterapi som standardbehandling, slik at de fortsatt vil kunne rekruttere PD-L1-positive andrelinjepasienter i studien.

Positivt med rutinebruk
Kyte fremholder at det er veldig positivt at det nå har kommet en immunterapi som for første gang tas inn som rutinebruk for noen brystkreftpasienter.

– Slik sett er dette et gjennombrudd for immunterapi mot brystkreft. Samtidig er det slik at effekten er moderat for de fleste, man skal ikke overdrive hvor fantastisk det er. De fleste pasientene ser ut til å få ny sykdomsprogresjon etter relativt kort tid.

– Dette er et fremskritt. Det oppnås forlenget overlevelse, og samtidig bedre livskvalitet. Men resultatet er moderat. Det er rapportert noen måneder median endring i overlevelse. Vi vet foreløpig ikke om man får langtidsoverlevere. Halen i kaplan-meier-kurven er ikke tydelig. 

– På rett spor
Kyte mener at studien først og fremst viser at man er på rett spor. 

– Kanskje kunne noen pasienter fått bare immunterapi i 1. linje, hvis vi hadde visst hvilke pasienter det er. Men det er for lav respons bare på immun. Derfor gir man cellegift pluss immunterapi. Det er viktig å forske videre på hvordan denne immunterapien bør brukes. Hvis vi finner ut hvilke cellegifter som fungere best i kombinasjon med immunterapi, og finner biomarkører for hvilke pasienter som responderer, kan det være muligheter for store fremskritt.

 
Interessekonflikter: Jon Amund Kyte leder ALICE-studien. Roche dekker utgiftene til immunterapien i studien. Kyte leder også ICON-studien på hormonreseptor positiv brystkreft. Denne studien får dekket medikamentene fra Bristol Meyer-Squibb.

Bjørn Naume oppgir ingen interessekonflikter. Han bidrar også i ALICE- og ICON-studiene, som benytter medikament med behandlingsmål mot PD-L1, PD-1 og CTLA-4.