Mener ny behandling ikke bare kan drives av de mest entusiastiske legene

– Selv er jeg i den posisjonen at jeg har gjort «gammeldags forskerlinje». Jeg hadde et studentstipendiat - og dermed har jeg lært basalmedisin siden jeg var 22. 

Dette sier Line Bjørge, professor og seksjonsoverlege ved Haukeland universitetssjukehus.

– På grunn av dette kan jeg følge med på den molekylære forskningen, og det fins flere med denne bakgrunnen, sier hun.

Også Bjørge fulgte årets ASCO - som er den store årlige kreftkongressen i USA - tett. Som alle andre gleder hun seg over oppløftende resultater og ny kunnskap som endrer behandlingen i klinikken, og som kan redde liv.

Men mange av de nye behandlingsformene og legemidlene fordrer at legene har kunnskap til å ta dem i bruk.

– Gitt at både basal og klinisk medisin utvikler seg svært rask og integreres mer og mer, er jeg usikker på om dagens utdanningssystemer er rigget for dette, sier Bjørge.  

– Jeg håper at vi kan få molekylære tumor board på sikt slik at vi får inn nok spesialister til å kunne forstå dette. Jeg kan ikke svare på hvilken spesialitet som skal dekke dette, men med alle de nye medisinene – og en forventning om at enhver lege skjønner immunterapi og de nye behandlingene for ulike mutasjoner – så blir det veldig komplekst å skulle sikre at alle får kunnskapen.

• I et molekylært tumor board møtes fagfolk innen kreft for å sammen finne den beste behandlingen for pasienten.

Vil leve lenge – og bra
Bjørge peker på at alle de store sykehusene om noen år vil etablere såkalte paneler for alle pasienter for sekvensering av sin svulst.

– Da er spørsmålet hvordan vi som helsevesen skal rigges til å kunne gi best mulig behandling. Pasientene vil leve lengst mulig – men også best mulig. Hvordan vi skal få dette til, er en stor utfordring.

– Det går så fort, og vi må spørre oss hvordan vi skal lære opp den kommende generasjonen leger, og hvordan skal vi sikre oss at vi får med oss det som skjer. Det kan ikke bare være drevet av de mest entusiastiske legene.

«Ikke bare «produksjon»
– Utfordringen innen kreftbehandlingen er å finne tid til å erverve ny kunnskap, og å reflektere rundt den, påpeker hun.

– Som samfunn må vi være bevisst på at kreftbehandling som sådan vil kreve en helt annen kunnskap enn tidligere, og det må være tid til refleksjon både i enkeltsituasjoner, men også i kollegiet, for å være sikker på at man på basis av ny viten har fattet riktig beslutning.

– Vi må få aksept for at avansert behandling krever refleksjonstid, og at det må være lov til ikke bare å fokusere på den «produksjonen» vi hele tiden har. Dette er en del av det hele, sier Bjørge.

Kunnskap om genforandringer
Hege Russnes er patolog og leder av det nasjonale kompetansenettverket innen persontilpasset medisin.

I patologifaget er det avgjørende å vite hvilke pasienter som har nytteverdi av mer omfattende analyser av svulsten, og hvilke gen- eller proteinanalyser den enkelte pasient trenger å få utført.

– Heldigvis har det nå blitt mulig å ta i bruk genpaneler som kan dekke behov for mange pasientgrupper. Dette gjør den praktiske gjennomføringen enklere for patologilaboratoriene, sier Russnes, som legger til:

– Undersøkelse av mange gener og biomarkører medfører behov for kunnskap om hvilke genforandringer som predikerer effekt av medikament ved en gitt sykdomssituasjon. For noen medikamenter er visse forandringer godt kartlagt, og effekten vurdert gjennom kliniske studier. For andre er det mindre kunnskap. Det å foreta vurderingen av et bredt antall gener i en svulst, krever tolkningskompetanse – og her må man jobbe tett både med bioinformatikere og molekylærbiologer.

– Lite kompetansebygging
Russnes mener at lege- og spesialistutdanningen i Norge har lite kompetansebygging innen molekylær kunnskap.

– Samtidig trenger de sine «tradisjonelle» utdannelsesløp. Flere av oss som jobber innen presisjonsmedisinen, har nok hatt «dobbelt» utdanningsløp med både spesialisering og forskning parallelt. Dette er en svært viktig måte å få kompetanseøkning blant leger på, men tilrettelegging for slike løp er utfordrende i travle kliniske og diagnostiske avdelinger.

De tradisjonelle tverrfaglige møtene kommer til å trenge fagekspertene for å foreta gode vurderinger, minner hun om:

– I for eksempel Nederland har man erfaring med at molekylære tumor boards (MTB) kan gjøres virtuelt. Man har da kompetente medlemmer fra de ulike fagområdene som har jobbet detaljert med de aktuelle sykdomstilfellene. I tillegg kan mange være bisittere og få med seg fagdiskusjonene og vurdering av beslutningsgrunnlag.

Vil styrke kompetansen
Man kan tenke seg at en slik modell vil være aktuell i Norge, mener Russnes:

– Da baserer man seg ikke bare på laboratoriesvar fra molekylære analyser, som kan bli svært omfattende og komplekst, men at man som behandlende lege og diagnostiker kan være direkte involvert i den tverrfaglige diskusjonen rundt de molekylære funnene, og deres betydning.

Det skjer flere ting i Norge nå som har som mål å styrke kompetansen innen persontilpasset medisin.

– Det nasjonale kompetansenettverket innen persontilpasset medisin har nå i gang regionale fagnettverk og begynner å identifisere behov som må styrkes, forteller Russnes.

– Et av disse er kompetanse: Molekylær «presisjonsdiagnostikk» krever en tverrfaglig dialog som inkluderer fagfelt slik som molekylærbiologi og bioinformatikk. Nye utdanningsmodeller bør nok etableres for å møte dette – i tillegg til å sørge for riktig bemannede molekylære tumor boards.

– Det ligger innenfor nettverkets mandat til å identifisere behov, og anbefale hvordan behovet skal dekkes slik at nødvendig og etterspurt kompetanse er tilgjengelig i Norge, sier Russnes.

«Må samarbeide annerledes»

Rekken av nye behandlinger som nå kommer, vil bli en kjempeutfordring, konstaterer også onkolog Andreas Stensvold.

– Og ja, hvordan skal nå alle onkologer holde seg oppdatert? Jeg er for det første skeptisk til hvordan vi har bygd opp handlingsprogrammene våre, for det er jo ikke lenger veldig interessant hvor sykdommen opprinnelig kommer fra når det kommer til tumorbiologi. Vi må lage en ny struktur, etter min mening.

– Kanskje bør vi sentralisere noe? Utfordringen vår er at vi er et lite land med stor geografi, så hvordan får vi spredt kunnskapen? Vi kan ikke forlange at pasienter hele tiden skal reise til sentrale steder. Samtidig kan vi heller ikke forlange at alle leger skal holde seg like oppdatert hele tiden. Og kanskje skal vi ikke nødvendigvis sentralisere, men samarbeide på en annen måte. Det kan hende pasientene skal være hjemme på sine lokale steder, og så får man en felles konsultasjon med Haukeland eller Oslo, for eksempel, sier Stensvold.

Han legger også til at han mener det er en stor utfordring at beslutningssystemene ikke har tatt inn over seg den rasende raske utviklingen.

– Vi henger etter. Bedre og smartere systemer kan også kompensere for de dyre medisinene. Vi kan se på hvordan vi kontrollerer pasientene: Kan vi behandle mer hjemme, mer digitalt og ha rapportering av bivirkninger uten at pasienten kommer til sykehuset, for eksempel?, sier Stensvold.