– Industrien må gjøre studier etter EMA-godkjenning

I en BMJ-studie publisert denne uken, fant forskerne at for 57 prosent av indikasjonene som kreftlegemidler ble godkjent for, var det ikke dokumentert en signifikant bedre overlevelse eller bedre livskvalitet.

Og etter median 5,4 år etter godkjenningen, er andelen bare redusert til 51 prosent.

Les saken: Godkjente kreftmedisiner uten overlevelsesgevinst

Medisinsk fagdirektør i Legemiddelverket, Steinar Madsen, sier studien er interessant og viktig og at den kanskje kan tyde på at terskelen for å godkjenne legemidler kan være for lav.

Utfordrende
Professor emeritus og kreftlege Steinar Aamdal mener det er utfordrende å vise til overlevelsestall. Han sitter i en av EMAs komiteer, men uttaler seg på egne vegne om BMJ-studien.

– Vi ønsker alltid en overlevelsesgevinst, men ofte finnes det bare data på såkalte surrogatmarkører, slik som progresjonsfri overlevelse. Overlevelses-resultater kan være vanskelig å tolke fordi mange pasienter i kontrollgruppen krysser over til den nye behandlingen når de får tilbakefall.  Og det ville være uetisk å nekte kontrollgruppen den muligheten, sier Steinar Aamdal til Dagens Medisin.

Gullstandard
Han viser til at gullstandarden alltid er randomiserte studier der ny behandling sammenliknes med standard behandling.

– Men noen av de nye behandlingene er blitt godkjent uten randomiserte studier. Randomiserte studier tar imidlertid lang tid – mange år – og er det et medikament som tidlig viser seg å være veldig effektivt, kan det være vanskelig å vente på resultatene fra en randomisert studie. Hva da med pasientene? Kreftpasienter kan ikke vente.

Diskuteres i EMA
Aamdal, som blant annet leder forskergruppen Tidlig utprøvende kreftbehandling ved OUS, mener industrien må gjøre studier etter at et legemiddel er godkjent og har fått markedsføringstillatelse.

– Når legemidler godkjennes ut fra tidlige data, må legemiddelfirmaene være forpliktet til å gå videre med post-marketing studier. I dag skjer det ofte ikke. Selv når industrien blir pålagt slike studier, er erfaringen at det kan ta årevis før de kommer i gang.

– Dette er et stort problem for EMA og FDA, og er mye diskutert i EMA. Kreftmedikamentene er dyre og myndighetene betaler store summer, så industrien bør forplikte seg til å gjøre slike studier. Og myndighetene må passe på at dette gjøres, mener Aamdal.

Selektert gruppe
I en lederkommentar i BMJ viser Deborah Cohen til at problemet med kliniske studier er at pasientene ofte er yngre og friskere enn kreftpasienter generelt. Det betyr at effekten som ses i studier kan vise seg å være dårligere i en vanlig pasientpopulasjon.

Det poenget er Aamdal også opptatt av og understreker, i likhet med Steinar Madsen i Legemiddelverket, viktigheten av real-world-evidens.

– Data fra bruk av medikamentet vanlig klinisk hverdag er viktig for å se om legemidlene virker like godt hos dem som ikke deltar i kliniske studier, påpeker Aamdal.

Diskutabel bruk
Også leder av Norsk onkologisk forening, Stein Sundstrøm, synes studien er interessant.

– Studien støtter at publiserte nyvinninger ikke nødvendigvis gjenfinnes når dataene er blitt mer modne. Surrogatendepunkter, hvor progresjonsfri overlevelse er det mest brukte, er vanskelig å tolke i forhold til den totale effekten, sier Sundstrøm.

Han støtter Aamdal i utfordringen ved at data på progresjonsfri overlevelse ofte vil «vaskes ut» i overlevelses data, på grunn av cross-over behandling.

– Den reelle effekten av et nytt medikament vil man ikke ha oversikt over før man har sett effekten i en større ikke-selektert populasjon, det vil si fase I- data. Men slike data vil man ikke ha før etter mange års bruk.

Godt system i Norge
Onkologlederen mener studien støtter systemet i Norge for vurdering av nye medisiner.

– Kost-nytteberegninger og QALY-beregningene blir basert på mange antagelser og legges til grunn for endelig vurdering i Beslutningsforum. Men det kan diskuteres hvor valide de er for den aktuelle populasjonen. BMJ-studien viser at primære beregninger om effekt ikke alltid gjenspeiles i senere oppdateringer, og støtter grunnlaget for systemet med kost-nytte-vurderinger i Norge, sier Sundstrøm og legger til:

– Men det er jo slik at pasienter og pårørende ikke vil eller kan vente i flere år før slike data er tilgjengelige. Det er ikke mulig for Norge å vente på og ta i bruk nye medikamenter til fase IV-data foreligger. Derfor må det foretas en skjønnsmessig vurdering etter beste estimat om gevinst versus kostnad.

–I så måte støtter BMJ-studien prosessen i Norge med sunn skepsis og tidsbruken for vurderinger. Men å få alvorlig syke kreftpasienter med pårørende til å forstå og akseptere dette, er en umulig øvelse, sier Sundstrøm.