Ubehagelige overraskelser for friskmeldte pasienter

Christer Mjåset, nevrokirurg, forfatter og tidligere fagforeningsleder. Jobber nå ved Harvard School of Public Health/Harvard Business School, Boston/USA

BOSTON, USA: Det sies av mange her i USA at grunnen til at Bernie Sanders og Elisabeth Warren ikke fikk nok støtte for Medicare-for-all, er at folk flest ikke forsto hva en slik plan innebar.

Det amerikanerne forstår og er opptatt av, er imidlertid de stadig økende utgiftene de selv må ut med for å få behandling. Disse utgiftene spås å bli et viktig tema når Trump og Biden barker sammen i kampen om presidentvervet de neste månedene.

INNENFOR ELLER UTENFOR. Alle amerikanere må aktivt kjøpe seg helseforsikring for å kunne ha kontroll på helseutgiftene. Men nivået på premiene har økt uforholdsmessig mye de senere årene i forhold til prisstigningen generelt.

I tillegg til premiene må man i USA betale høye egenandeler ved behandling. Jo bedre avtale, desto lavere egenandeler selvfølgelig, men selv med min egen gullforsikring må jeg ut med opptil 4000 kroner for et besøk på legevakt eller sykehus. Det er mye penger for de fleste.

Ikke nok med det – du kan også ende opp med å få en overraskelse i posten dersom du har vært innlagt på sykehus – en såkalt «surprise bill». Dette uttrykket referer til regninger på tjenester fra «utenfor nettverk»-helsepersonell under opphold i et «innenfor-nettverk»-sykehus.

Forvirret? La oss ta dette fra begynnelsen.

SELVSTENDIG NÆRINGSDRIVENDE. Når du velger forsikring, velger du også det settet med behandlere – leger, fysioterapeuter, optometrister og så videre – som forsikringsselskapet har avtale med.

Veldig mange helsearbeidere er selvstendig næringsdrivende. De er ikke lønnet, men kun innleid av institusjonen de jobber for og blir betalt «fee-for-service». Det vil si at de får stykkprisbetalt per pasient eller prosedyre. Det er også stor variasjon mellom hva de ulike behandlerne tar for samme behandling, og da spesielt legene.

«STORE NAVN». Ettersom forsikringsselskapene fritt kan velge ikke å inngå avtale med de dyreste legene, eventuelt de som ikke har et stort nok navn i det medisinske miljøet eller ikke kan vise til god nok kvalitet etter gitte kriterier, er du ikke garantert at legen du møter på et sykehus er dekket av din forsikring, selv om sykehuset er det.

Som regel har du som pasient kontroll på dette, ettersom du ofte blir presentert for valgmuligheter ved så å si hver korsvei i din behandling. Men hva om du slår hodet, besvimer og tas med til et sykehus der anestesilegen i mottak ikke er i ditt nettverk? Eller hva om du får et hjerteinfarkt under en elektiv operasjon og må hjertekateteriseres.

Legen på vakt som utfører kateteriseringen, er ikke i ditt behandlingsnettverk, og slik får du en gigantregning i posten når du er på rehabilitering. Ingen har nemlig fortalt deg om dette ved utskriving.

HØYERE PRIS UTENFOR NETTVERK. Et annet problem med «surprise bills» er at behandling utenfor nettverket prises høyere enn behandling i nettverket. Det betyr at du må ut med opptil fem ganger så mye som hva det statlige forsikringsselskapet Medicare betaler for nøyaktig samme behandling.

Slik sett er det kanskje ikke så rart at medisinsk gjeld er en av hovedårsakene til personlige konkurser i USA. I Louisiana er det for eksempel også så mange som 40 prosent av den voksne befolkningen som har en eller annen form for medisinsk gjeld.

VALGFRIHETEN. Hvorfor er det slik? Det er viktig for amerikanerne å velge behandler – eller beholde «freedom to choose». Dette er en del av den amerikanske kulturen, og det republikanske partiet er veldig opptatt av å fremme dette når helse diskuteres på politiske arenaer.

Utfordringen er at behandlere utnytter denne kulturen. Det fins eksempler på lokale monopoler i helsemarkedet der legene går sammen og nekter å inngå kontrakter med forsikringsselskaper fordi de ikke tilbys høy nok betaling. Dermed må pasienten lide, bokstavelig talt.

Det fins ingen lov som beskytter pasienten mot slike regninger, og skal du komme unna, må du ta saken til retten. Men taper du – blir regningen enda høyere. Ikke alle vil risikere dette.

PRISREGULERING? Problemet med «surprise bills» har etter hvert nådd Washington, der temaet har blitt diskutert mye i Kongressen. En måte å håndtere dette på, uten å gripe altfor mye inn i den frie markedsmakten, er å prisregulere medisinsk behandling.

Men selv dette vegrer politikerne seg å for å gjøre, spesielt republikanerne. En av grunnene er at det ikke er transparens når det gjelder prissetting i helsesektoren. Skal man regulere, kan ikke sykehusene holde hemmelig hva de tar for ulike prosedyrer, noe som igjen er en diskusjon i seg selv.

En enklere tilnærming er å lage prosedyrer for tvistemål, noe flere heller mot å gjøre. Men igjen, dette løser ikke problemet for pasienten. Da er det heller kanskje et bedre alternativ å overlate knivingen om pris og betaling til sykehusene og forsikringsselskapene?

KOALISJON I KONGRESSEN. Uansett løsning må republikanere og demokrater bli enige for å kunne få en ny «bill» eller lov gjennom både Representantenes hus – demokratisk flertall – og Senatet – republikansk flertall – en såkalt «bipartisan coalition».

Dette holdt man også på å få til i fjor, men så kom lobbyistene på banen. Reklamebilder av tomme akuttmottak der lyset var slått av, ble spredd: For dette, ble det sagt, kunne bli resultatet av en ny lov om «surprise bills»:

Tilgjengeligheten på helsetjenester – eller «your choice of provider» – kunne bli rammet. Lobbyistene var blant annet sponset av «private equity»-firmaer som har store pengesummer investert i helse. Og dermed falt koalisjonen i Kongressen på senhøsten – uten at noe ble vedtatt.

COVID-19-PROBLEMATIKK. Problematikken med «surprise bills» har på nytt dukket opp i det siste med Covid-19-epidemien som raser. Pasienter kan raskt bli dårlige og må intuberes. Hvordan kan man kontrollere at alle legene som behandler deg, er i nettverk når man er lagt på respirator?

Leger beveger seg også i større grad mellom sykehus nå enn vanlig på grunn av karanteneproblematikk og mangel på helsepersonell. Man kan fort ende med å våkne opp til en gigantregning, frykter flere. «Who is going to pay for this?» ryktes å være de siste ordene til en pasient som nettopp ble lagt i narkose i New York og senere døde.

ETTER PANDEMIEN? I støttepakken som Kongressen nylig forhandlet frem til sykehusene, har det nå kommet inn et forbud til alle som mottar pakken, mot å utstede «surprise bills» til pasientene som behandles. President Donald Trump har også uttalt dette spesifikt på en av sine pressekonferanser i Det hvite hus.

Problemet er, påpekes det, at det ikke er klart hvordan de føderale myndighetene kan overvåke eller håndheve dette forbudet. Det fins ingen klageinstans, og mange frykter at Trump kommer til å lukke øynene for dette i tiden som kommer.

Flere amerikanere kan med andre ord risikere å våkne opp til en kjemperegning de ikke hadde forventet, når pandemien brenner ut. Dette kan gjøre «surprise bills» til et hett tema i høstens valgkamp.