Prioritering blir ikke enklere

HELSETILSYNET og sjefen der, Jan Fredrik Andresen, får gjennom dette i prinsippet full støtte for vedtaket fra i sommer om at én kreftpasient skulle få en spesifikk behandling uten godkjent indikasjon i det offentlige etter selv å ha dokumentert effekt ved å betale behandlingen privat fra egen lomme.  

Vedtaket i Helsetilsynet, som overprøvde både helseforetakets vurderinger og anbefalinger fra Helsedirektoratet og våre ypperste medisinske etikkmiljøer, skapte debatt og rokket ved etablerte prioriteringskriterier, utfordret ansvar og roller – og etterlot seg en serie dilemmaer.

Etter at Helsetilsynet fattet det omstridte vedtaket, har det vært jobbet på spreng i Helse- og omsorgsdepartementet (HOD) for å klargjøre regelverket for alle dem som lurer på hvilke prioriteringsprinsipper som nå skal gjelde og hvilke konsekvenser vedtaket ville få for fremtidige pasienter.

Det var ikke mange andre enn Helsetilsynet selv som trodde på tilsynets forsikringer om at vedtaket var et enkelttilfelle, og bare det. Så tok det da heller ikke lang tid før flere pasienter fulgte etter og fikk fortsette behandlingen i det offentlige. Nå er grunnlaget lagt for at enda flere pasienter kan følge etter, men helseministeren har antagelig rett når han hevder at antallet neppe blir veldig mange. Men sikker kan han ikke være.

AVKLARINGEN og rundskrivet, som i dag sendes ut fra HOD, etterlater seg nesten like mange spørsmål som de gir svar. Det er egentlig som forventet, for ingen trodde vel at vanskelige prioriteringsspørsmål kunne løses en gang for alle gjennom et rundskriv med til dels runde og byråkratiske formuleringer.

Det som imidlertid nå er avklart er at dokumentasjon er dokumentasjon, uansett hvordan den fremkommer og hvem som betaler regningen. «Informasjon fra utredning eller behandling ved private institusjoner kan ikke avvises. Behandleren må vurdere behandlingsalternativer for pasienten ut fra all tilgjengelig informasjon» heter det i rundskrivet.   

Samtidig slås det fast at ingen pasienter har rett på utprøvende behandling, men at helsetjenesten har stort handlingsrom til å tilby slik behandling. Dermed synes det  også klart at ingen pasient som selv fremskaffer dokumentasjon på effekt av en gitt behandling privat, etterpå kan seile rett inn vidåpne dører i den offentlige helsetjenesten og fortsette behandlingen der.

NÅR DET NÅ påpekes at det er behandlende lege i den offentlige helsetjenesten som må vurdere betydningen av tilgjengelig dokumentasjon for den enkelte pasient, legges en temmelig tung bør på legenes skuldre. De bærer for så vidt den børen allerede. Dette vil neppe gjøre hverdagen særlig mye enklere for dem som må prioritere i møtet med den enkelte pasient og vurdere dokumentasjon opp mot de økonomiske rammene de faktisk har.

Dilemmaene som oppstår i skjæringspunktet mellom dokumentasjonen for og hensynet til enkeltpasienter og sykehusets økonomi og prioriteringskriterier på et mer overordnet nivå, forsvinner ikke.

Det har vært en villet politikk å dra prioriteringene i helsesektoren fra individnivå til gruppenivå hvor også kostnadskontroll skal ligge til grunn for valgene som tas. Derfor er blant annet Beslutningsforum for Nye Metoder etablert. I Prioriteringsmeldingen som ble lagt frem for stortinget i 2016, gjøres et ærlig forsøk på å skille mellom prioritering på individnivå og prioritering på gruppenivå. Prinsippene er de samme, men operasjonaliseringen må være ulik. Det er ikke enkelt i praksis. 

RUNDSKRIVET fra HOD er en avklaring på at prioriteringer må skje på flere nivåer og at det er behandlende lege som må vurdere kvaliteten på tilgjengelig informasjon i behandlingsvalget for den enkelte pasient.

Det er imidlertid ikke til å stikke under stol at prinsippet om likebehandling og manges etiske kompass settes på prøve når en pasient med evne og vilje til å betale for en slags personlig og privat klinisk utprøvning med seg selv som en eneste deltaker, senere får dekket videre behandling i det offentlige hvis behandlingen virker. Andre, uten evne til å skaffe penger, får aldri samme mulighet.

Bent Høie vil være pasientens mann - og han er som oftest det. I spørsmål om prioritering skvises han mellom helt nødvendige overordnede prinsipper, juridiske paragrafer, økonomiske begrensninger og etiske vurderinger på den ene siden, og et genuint ønske om å skape pasientens helsetjeneste og sikre den enkelte pasient det aller beste, på den andre siden.

I prosessen frem til avklaringen som vil bety at flere pasienter skal vurderes individuelt, er det all grunn til å anta at helseministeren har møtt betydelig motstand fra juristene og fagfolkene i departementet og fra de fire RHF-direktørene som tross alt må ta regningen. Så langt er det en-null til Høie.

UTFORDRINGENE og dilemmaene lever videre og blir enda mer krevende når persontilpasset medisin gjør sitt virkelige inntog med stadig mer individrettet behandling i norsk helsetjeneste.

Helseministeren må fortsette å gjøre hva han kan for å bekjempe legemiddelindustriens grådighet når fantasipriser kreves i prisforhandlinger med det offentlige om innføring av nye legemidler. Den jobben fremstår som en ørkenvandring som aldri ser ut til å ta slutt. Det gjør den ikke mindre viktig.