Kapasiteten for døgnbehandling må forbedres i den norske akuttpsykiatrien

Kronikk: Aleksandra E. Isham, prosjektarbeider ved avdeling for forskning og utvikling (FoU), divisjon for psykisk helsevern ved Akershus universitetssykehus (Ahus)
Lars Løvhaug, fag- og kvalitetsutvikler ved akuttpsykiatrisk avdeling, Oslo universitetssykehus (OUS)
Johan Siqveland, leder for Akuttnettverket og seniorforsker ved FoU, divisjon for psykisk helsevern på Ahus
Marianne Kvamsdahl, avdelingsleder ved akuttpsykiatrisk avdeling, Ahus

AKUTTPSYKIATRIEN SKAL behandle og ivareta noen av de sykeste og mest sårbare menneskene i samfunnet. En nylig publisert rapport viser at flere akuttpsykiatriske avdelinger i Norge opplever svært høyt belegg, og at en stadig større andel av pasienter legges inn til tvungen behandling.

For at akuttpsykiatrien skal fortsette å være rustet til best mulig å behandle og ivareta pasienter, kreves rask og tydelig innsats fra fagfeltet og politisk hold.

SYKERE PASIENTER. Nylig gikk fagpersoner fra det akuttpsykiatriske feltet i Oslo og Akershus sammen om å kartlegge status og utviklingstrekk i norsk akuttpsykiatri. Det lyktes å få nesten alle døgnavdelinger i Norge som har akuttpsykiatrisk funksjon, med i kartleggingen.

Kartleggingen peker på flere viktige utfordringer i akuttpsykiatrien. Én av utfordringene som trekkes frem i rapporten, er høyt belegg. De siste årene har flere avdelinger hatt et gjennomsnittlig belegg på over 80 prosent, og et økende antall avdelinger har hatt over 100 prosent. I 2021 hadde fire avdelinger et gjennomsnittlig belegg på over 100 prosent. Til sammenligning var det i 2017 ingen avdelinger med en gjennomsnittlig beleggsprosent på over 100 prosent.

ØKT KOMPLEKSITET. I tillegg til høyt belegg har akuttavdelingene i mange helseforetak en høy andel av pasienter som legges inn til tvungen behandling. På landsbasis har andelen av pasienter som legges inn til tvungen behandling, økt fra 30,5 prosent i 2017 til 37,9 prosent i 2021. De siste årenes økning i tvungen behandling – både tvungen observasjon, tvungent psykisk helsevern og innleggelser på dom til tvungent psykisk helsevern, betyr at de akuttpsykiatriske avdelingene har fått inn en økende andel av pasienter som har omfattende behandlings- og pleiebehov, og enkelte som krever spesielt tett oppfølging av hensyn til sikkerhet for seg selv, medpasienter og ansatte.

Flere avdelinger rapporterer også at de har trange lokaler, for lav bemanning og for få sengeplasser, særlig skjermingsplasser til psykosebehandling og egnede lokaler til pasienter med behov for et høyere sikkerhetsnivå. Altså tegner både driftstall fra avdelingene, og fra avdelingenes selvrapporterte opplevelser, et bilde av en akuttpsykiatri som håndterer pasienter med økt sykdomskompleksitet under utfordrende rammer.

En rekke døgnavdelinger i akuttpsykiatrien står dermed overfor et paradoks: De skal ivareta dårlige pasienter med stort behov for å bli ivaretatt i avdelinger der kapasiteten er på bristepunktet. Hvilke konsekvenser har dette for hvordan pasientene ivaretas?

TVANG – OG KONSEKVENSER. Fra norske og internasjonale studier vet vi at overfylte avdelinger, eller «crowding» i døgnpsykiatriske avdelinger, kan ha uheldige konsekvenser for pasientene. Ved norske og danske avdelinger som opplever trengsel, brukes mer mekaniske tvangsmidler enn i avdelinger uten crowding. Videre utgjør høyt belegg og trengsel en risiko for aggressiv atferd fra pasienter. Dessuten har pasienter med psykoselidelse, som utgjør en høy andel av pasienter i akuttpsykiatrisk døgnbehandling, en forhøyet risiko for aggressiv atferd. Kombinasjonen av høyt belegg og mange pasienter med psykoselidelser utgjør dermed en særlig risiko for aggressiv atferd i psykisk helsevern

Selv om sammenhengen mellom belegg og utfordringer med tvang og aggressiv atferd ikke ble systematisk undersøkt i Statusrapport Akuttpsykiatri, viser rapporten at både voldsproblematikk og bruk av tvang er relativt utbredt i norsk akuttpsykiatri. I 2021 var flere pasienter i akuttpsykiatrien underlagt vedtak om tvang og skjerming, og supplerende tall fra Samdata tyder på at andelen av pasienter med tvangsmiddelvedtak har økt de siste årene. Disse tallene er bekymringsfulle både med tanke på ivaretakelsen av pasienter og ansattes velferd.

SKAM – OG UBEHAG. Fra internasjonale studier vet vi at pasienter som utsettes for ulike former for fysisk og mekanisk fastholding, kan oppleve følelser av skam, frykt, hjelpeløshet, nedstemthet og isolasjon. Ansatte opplever fysisk og mekanisk fastholding som ubehagelig, vanskelig og konfliktfylt. Både pasienter og ansatte forteller at hendelser med fastholding kan vekke opp igjen minner om tidligere traumatiske hendelser.

Siden mange som utsettes for skjerming eller fastholding tidligere har opplevd traumatiske hendelser, utgjør slike tvangsvedtak en betydelig risiko for reviktimisering og retraumatisering. I tillegg risikerer både pasienter og ansatte fysisk skade under bruk av fysisk tvang.

MER VOLD – ØKT RISIKO. Statusrapport Akuttpsykiatri viser at også vold, trusler og utagering har vært et økende problem ved akuttpsykiatriske avdelinger de siste årene. I perioden 2017–2020 var det en jevn økning i antallet meldte hendelser med vold, trusler og utagering, særlig ved de større helseforetakene. I likhet med bruk av tvang utgjør slike hendelser en risiko for både ansattes helse og ivaretakelsen av pasienter. Ansatte forteller om følelser av hjelpeløshet, stress, frykt og søvnproblemer etter hendelser med vold og utagering. Flere har også symptomer på angst, depresjon, post-traumatisk stress og fysiske skader etter slike hendelser.

Ansatte ved psykiatriske avdelinger forteller dessuten om redusert jobbglede og ønske om å skifte jobb i forbindelse med hendelser med vold. I tillegg tyder forskning på at hendelser med vold i helsevesenet kan ha uheldige konsekvenser for ivaretakelsen av pasienter.

Utfordringer relatert til høyt belegg, bruk av tvang, og hendelser med vold og utagering utgjør altså en risiko for både ansatte og pasienter ved akuttpsykiatriske døgnenheter. Det er derfor tydelig at det kreves tiltak for å sikre at pasienter skal fortsette å få den ivaretakelsen de trenger, og for å skape et arbeidsmiljø hvor ansatte føler seg trygge og ønsker å fortsette å arbeide.

VILJE TIL Å UTVIKLE – OG FORBEDRE. Heldigvis kan man se bevegelse, både i fagfeltet og fra politisk hold, når det gjelder å forbedre behandlings- og arbeidsmiljø i akuttpsykiatrien. For selv om Statusrapport Akuttpsykiatri peker på en rekke utfordringer i norsk akuttpsykiatri, viser den også at mye er bra. Flere helseforetak har bygget nye psykiatriske avdelinger de siste årene, og ytterligere foretak har planer om nybygg i de kommende årene.

Fra politisk hold har vi sett et økende fokus på utforming av skjermingsenheter. I rapporten «Utforming av skjermingsenheter i det psykiske helsevernet» peker Statens undersøkelseskommisjon for helse- og omsorgstjenesten (UKOM) på viktigheten av at pasientrom i skjermingsenheter er utformet med tanke på pasienters behov for trygghet og verdighet. UKOM anbefaler å innføre en faglig begrunnet minstestandard for fysisk utforming av skjermingsenheter for å ivareta disse behovene.

Fra internasjonale studier vet vi at egenskaper ved den fysiske utformingen av psykiatriske avdelinger kan forbedre sosiale interaksjoner mellom pasienter og ansatte og redusere utagerende atferd og tvangsvedtak.

Dermed kan et søkelys på utforming av nybygg i akuttpsykiatrien bidra til å redusere skade og styrke ivaretakelsen av pasienter.

KOMPETANSEHEVING. Et annet tiltak som er iverksatt ved akuttpsykiatriske avdelinger med mål om å forebygge hendelser med utagering og voldelig atferd, er innføringen av opplæringsprogrammet Møte med aggresjonsproblematikk (MAP). Fra 2020 har det vært en gradvis innføring av MAP for å håndtere utagerings- og voldsproblematikk i psykisk helsevern. Programmet er nå implementert ved de fleste helseforetak.

I tillegg har helseforetak i stor grad tatt i bruk simuleringstrening som et redskap til å trene ansatte i håndtering av trusler, vold og andre krevende situasjoner på jobb. Håpet er at fokus på standardisering av forebygging og håndtering av utagerings- og voldshendelser vil gjøre ansatte i bedre stand til å håndtere slike hendelser, samt å redusere forekomsten av slike hendelser i norsk akuttpsykiatri.

Både fra fagmiljøet og fra politisk hold er det et ønske om å redusere bruk av tvang i behandling av psykiske lidelser. Flere helseforetak har utarbeidet handlingsplaner med tiltak for å sikre riktig og begrenset bruk av tvang, som bygningsmessige utbedringer, økt kapasitet i form av flere døgnplasser og skjermingsrom samt kompetanseheving, herunder trening i MAP og simuleringstrening. Dette vitner om en innsats og vilje til å styrke pasientenes rettigheter og begrense bruk av tvang i behandlingen av pasienter med alvorlige psykiske lidelser.

VEIEN VIDERE. Det er tydelig at, til tross for utfordringer, er akuttpsykiatrien et fagfelt med vilje til utvikling og forbedring. Mye god utvikling er i gang, men utfordringene som trekkes frem i Statusrapport Akuttpsykiatri, viser også at det gjenstår en del arbeid. Særlig ser man behovet for sengeplasser som kan ivareta de sykeste pasientene på sykehusnivå, og både fysiske rammer og tilstrekkelig personell til å gi god behandling.

Videreføringen av arbeidet med å utvikle tjenesten og sikre behandlingskapasitet for pasienter som trenger akutt hjelp, krever ikke bare en stor innsats fra fagfeltet, men også tilrettelegging av rammer og ressurser fra politisk hold og helsemyndighetene.

Ingen oppgitte interessekonflikter: Artikkelforfatterne oppgir ikke andre interessekonflikter enn de yrkesroller, profesjon og verv de besitter.