Kan terminering av Helseplattformen være samfunnsøkonomisk lønnsomt?

Den 13. mai i år skal Stortinget behandle et forslag om å stanse videre innføring av Helseplattformen (HP) og vurdere andre alternativer der den er tatt i bruk. Helseminister Ingvil Kjerkol uttalte nylig at «Helse Midt-Norge RHF sier at det vil koste mange milliarder kroner å erstatte Helseplattformen med andre løsninger, men departementet er ikke kjent med om de har laget presise anslag». Det er liten tvil om at terminering vil koste milliardbeløp, men det sentrale spørsmålet er om terminering har høyere kostnader enn videreføring og hva effektene kan bli. Tross flere oppfordringer har helseminister Kjerkol ikke tatt initiativ til en samfunnsøkonomisk analyse av terminering. Den ville kreve et team av personer med kompetanse på IKT-systemer, regnskapsanalyse og økonomisk evaluering. I påvente av en samfunnsøkonomisk analyse vil jeg i det følgende belyse noen elementer i spørsmålet om terminering og trekke noen tentative konklusjoner:

1. Helseplattformen (HP) for bare Midt-Norge kunne ikke bli samfunnsøkonomisk lønnsom, viste en samfunnsøkonomisk analyse fra 2015. De praktiske erfaringer fra utrullingen som startet i 2022, bekrefter dette for så vidt som de samlede kostnader allerede i 2024 kan bli høyere enn 2015-rapporten antok for hele perioden 2021-2039.
2. Nye samhandlingsverktøy som er tatt i bruk i Norge etter 2015 (portalen HelseNorge , elektroniske meldinger, e-resept, kjernejournal mv), eller vil bli tatt i bruk (pasientens legemiddelliste, flere funksjoner i kjernejournal) dekker en betydelig del av de samhandlingsbehov HP var ment å dekke. Gevinstene (mer-effektene) med HP blir derfor mindre enn man tenkte seg i 2015.
3. Erfaringer fra Danmark og Finland tyder på at HP har egenskaper som gir varig brukermisnøye og varig redusert produktivitet. Dette vil kunne gi økte personellkostnader samtidig som behandlingskapasitet blir redusert. Begge forhold kan utgjøre milliardkostnader i HPs levetid.
4. Terminering av Helseplattformens kontrakt med Epic, innføring av annet system og overføring av helsedata til dette vil koste milliardbeløp og ta flere eller mange år.
5. Terminering av HP kan medføre juridiske konflikter mellom kommuner og Helseplattormen AS og i verste fall erstatningssøksmål.
6. Helse Nord, Vest og Sør-Øst synes å ha brukbare IKT-systemer uten utbredt brukermisnøye. Det finnes altså alternativer til HP, men de har foreløpig dårligere samhandlingsløsninger.
7. Det finnes en rekke alternativer til HP for helsetjenesten i kommunene, men disse har dårligere samhandlingsløsninger. Kostnader og gevinster ved alternativene er lite kjent
8. Det kan a priori ikke utelukkes at terminering av Helseplattformen og overgang til et annet system vil være samfunnsøkonomisk lønnsomt.

Startet med store visjoner

Helseplattformen startet med store visjoner formulert i Helse Midt-Norges (HMNs) IKT-strategi fra 2012. Visjonene ble konkretisert i en prosjektrapport fra 2014 der mestring, kunnskapsbasert helsetjeneste, samhandling og robust fagmiljø var hovedmålene. I 2016 vedtok HMNs foretaksmøte med Bent Høie i spissen gjennomføring av «Helseplattformen som et regionalt utprøvingsprogram». Trolig hadde man allerede da det amerikanske IKT-systemet Epic i tankene, etter at politikere og helseledere hadde gjort studiebesøk til helseforetaket Kaiser Permanente i Oakland, California. Her lager man, basert på Epic, imponerende analyser av virksomheten for foretakets 12 millioner pasienter. Da en norsk besøkende spurte om innhenting av grunnlagsdata for analysene, var svaret bare: «blood, sweat and tears». Det er trolig en beskrivelse mange ansatte ved St Olavs hospital i dag kan slutte seg til.

Statens utredningsdirektiv pålegger statlige virksomheter å gjennomføre samfunnsøkonomiske analyser av investeringer med ramme over en milliard kroner (300 millioner for IKT-investeringer). Da HMN i 2019 vedtok innføring av Epic (Helseplattformen), var det ikke gjort noen slik analyse fordi helseforetakene er unntatt fra utredningskravet. Styret viste i stedet til E-helse-direktoratets rapport «En innbygger – én journal» fra 2015. Den er brukt her som utgangspunkt for å drøfte kostnader og nytte ved terminering av HP.

Lavere folketall gir ikke tilsvarende lavere pris

2015-rapporten tallfestet gevinster og kostnader ved tre ulike journal-konsepter. Det beste konseptet (K8) skulle dekke alle deler av offentlig helsetjeneste i hele landet. K8 ligner på HP bortsett fra at HMN bare omfatter 14 prosent av landets innbyggere. Med færre brukere, reduseres kostnadene mindre enn reduksjonen i brukere skulle tilsi. Tabell 1 viser en forenklet oversikt over kostnader og gevinster ved konsept K8 for perioden 2018-2039. De samlede gevinster over tidsperioden ble antatt å bli 24,4 milliarder 2015-kroner tilsvarende 32,7 milliarder 2024-kroner (6,5 justert for folketall, inflasjon og tidsforskjell (diskontering)). En betydelig del av disse helsegevinstene var knyttet til sikrere legemiddelhåndtering. De totale kostnader for analyseperioden ble anslått til 24,1 milliarder 2015-kroner (usikkerhetsintervall 24,1-30,6) eller 32,3-41,0 justert for inflasjon og tidsforskjell. Med videre justering for folketall i HMN er forventede gevinster beregnet til 6,5 milliarder kroner og kostnader til 6,4-8,2 milliarder 2024-kroner. I praksis måtte man vente høyere kostnader fordi kostnadene ikke faller like mye som antall brukere når IKT-systemer nedskaleres. Den samfunnsøkonomiske analysen som HMN-styret i 2019 pekte på, ga altså ingen grunn til å tro at prosjektet ville bli samfunnsøkonomisk lønnsomt.

I Boston Consultings rapport av mai 2023 er påløpte kostnader per mai 2023 anslått til 4,7 milliarder (rapportens side 52). Det er uklart om dette beløpet fanger opp alle kostnader i Helseplattformen AS, Helse Midt-Norge RHF og sykehusene (foretakene) i HMN. Uansett vil HP om meget få år ha kostet like mye som 2015-rapporten anslo for hele prosjektperioden frem til 2039.

Videreføring eller utfasing?

Spørsmålet er om HP bør videreføres for den planlagte perioden, det vil si til 2039, til kontrakten med Epic utløper (10 år etter at siste foretak/sykehus har innført HP) eller utfases tidligere til fordel for andre løsninger. Denne beslutningen bør baseres på anslag for kostnader og gevinster ved videreføring sammenlignet med overgang til andre løsninger. De kostnader som er påløpt, er sunk cost og skal ikke inngå i vurderingen.

Alternativer til HP finnes i de regionale helseforetak i Nord-Norge, Vest-Norge og Sør-Øst-Norge. Disse regionene har fra 2015 hatt IKT-systemet DIPS (fra 2023 heter det DIPS Arena) i kombinasjon med ulike andre programmer. DIPS gir ikke informasjonsutveksling med kommunehelsetjenesten i sanntid og vil være mindreverdig med hensyn til samhandling.

Planleggingen for HP startet i 2016 og systemet «gikk live» i 2022. En overgang fra HP til et annet system må antas å bli tidkrevende. DIPS er velkjent i Norge og innføring ville ventelig bli lettere enn for HP, men vil uansett ta flere år. I det følgende omtales DIPS og andre mulige alternativer som Plan B.

En overgang til Plan B med overføring av helsedata fra HP til nytt system vil med sikkerhet koste mange milliarder kroner. Boston Consulting anslo at påløpte kostnader ved innføring av HP per mai 2023 var 4,7 milliarder. Beløpet gir trolig en indikasjon på kostnadsnivået ved å gå over fra HP til et nytt system. Et anslag for kostnadene ved å utrede og gjennomføre plan B kan være 5-10 milliarder kroner. I det følgende antar jeg at plan B kan innføres fra 2030 (Tabell 2).

Høyere årlige driftskostnader

Utover kostnadene ved å utrede, velge og implementere et nytt IKT-system kommer løpende IKT-kostnader og endringer i helsepersonellets produktivitet. Her kan erfaringene med DIPS gi en indikasjon på kostnadsnivået. Helse Vest-Norge hadde driftskostnader for IKT på ca 1,7 milliarder kroner i 2023. 

Driftsenheten har ca 750 ansatte. Mens Helse Vest utgjør 21 prosent av landets befolkning, utgjør Helse Midt-Norge 14 prosent. Årlige driftskostnader for Plan B kan bli i størrelsesorden 1,7 milliarder per år.

For en utenforstående er det vanskelig å beregne HMNs investerings- og driftskostnader ved HP. Dette skyldes til dels at tilgjengelige regnskaper ikke er oppdaterte til 2023 og til dels at kostnadene er fordelt på flere regnskaper. Helse Midt-Norges IKT-enhet HEMIT hadde i 2022 kostnader på 1,2 milliarder økende til 1,5 milliarder kroner i 2023. Helseplattformen AS hadde i 2022 kostnader på 505 millioner kroner med 308 ansatte mens regnskap for 2023 ikke er tilgjengelig. Bedømt etter Boston Consulting Groups kostnadstall har personellbruk og kostnader ved HP økt dramatisk i 2023. Helseplattformen AS hadde i 2023 minst 500 ansatte og eksterne konsulenter. En liten del av disse kostnadene gjelder de kommunale løsningene. Innføringen av et komplisert IKT-system som HP krever selvsagt en stor bemanning, men spørsmålet er om bemanning og kostnader kommer ned på Helse Vests nivå etter at innføringsperioden er over. Sett i lys av de eskalerende kostnadene ved HP, må man vente at årlige driftskostnader blir høyere med HP enn Plan B, kanskje i størrelsesorden 0,5 milliarder kroner høyere (Tabell 2).

Produktivitetstap med Helseplattformen

Sykehusene må regne med varige kostnadsøkninger og i tillegg produktivitetstap med Helseplattformen. St Olavs Hospital har visstnok erfart store negative effekter på kostnader og produksjon det første året etter innføring uten at HP har kunnet levere statistikk. Da Helse Møre og Romsdal høsten 2023 vurderte innføring av HP, anslo styret at foretakets kostnader det første året kunne bli 2-6 prosent høyere med HP enn dagens system samtidig som behandlingskapasiteten (og inntektene) kunne bli redusert med 2-6 prosent. HMN har driftskostnader på ca. 29 milliarder kroner i 2024. Dersom vi antar at de negative effektene avtar over tid og gir 1% årlig, varig kostnadsøkning sammenlignet med plan B, vil nåverdien av dette være 1,6 milliarder 2024-kroner for perioden 2030-39. Med 2 prosent økning, blir merkostnaden 3,2 milliarder. I tillegg kan 1-2 prosent årlig kapasitetsreduksjon gi en merkostnad på 1,6-3,2 milliarder kroner. Redusert behandlingskapasitet betyr helsetap, og er følgelig en samfunnsøkonomisk kostnad.

Alle kommuner i Midt-Norge skulle i utgangspunktet innføre HP. Dersom systemet skulle termineres, må de kommuner som allerede har innført systemet, finne andre løsninger. Stjørdal og omkringliggende kommuner har foreløpig utsatt beslutning om innføring av HP basert på en utredning av alternativer. Utredningsrapporten anfører at det finnes brukbare alternativer fra kommersielle aktører og at flere kan ventes i fremtiden. Selv om alternativene ventelig vil bli stadig bedre, vil de ikke kunne tilby samme sanntids informasjonsutveksling mot sykehusene slik tilfellet skulle være for HP. Stjørdalutredningen gjør ingen fullstendig kostnadsanalyse, men rådmannen i Kristiansund skriver at «kommunene må betale 5–6 ganger mer for Helseplattformen». Mangel på data om kostnader så vel som effekter av HP, gjør det vanskelig å beregne samfunnsøkonomisk lønnsomhet ved terminering av HP for kommunene. Det er i alle fall ikke åpenbart at HP vil gi kommunene lavere IKT-kostnader enn alternativene. Staten gir lån eller tilskudd for å dekke kommunenes utgifter til HP, men dette gjør ikke de samfunnsøkonomiske kostnadene lavere.

Kan ikke tvinge fastlegene

Primærlegene (vår tids fastleger) begynte allerede på 1980-tallet å ta i bruk elektronisk pasientjournal (EPJ) fra ulike kommersielle leverandører. Erfaringene var så gode at de fleste primærleger etter hvert tok i bruk EPJ. Deres samarbeid med sykehusene står sentralt for å oppnå sammenhengende behandlingsforløp slik HPs visjon har vært. De første erfaringene med HP på Trondheim legevakt og et fastlegekontor var imidlertid negative, og en ny løsning – med nye kostnader – er under utvikling. Hvorvidt fastlegene finner løsningen akseptabel, gjenstår å se. Kommunene vil neppe kunne tvinge fastleger i privat praksis til å ta i bruk HP.

Gevinster fra samhandling er ikke vist eksplisitt i E-helsedirektoratets 2015-evaluering, men gevinstene ved samhandling mellom sykehus og kommunehelsetjeneste må antas å være betydelig. Dersom fastlegene skulle bli stående helt eller delvis utenfor Helseplattformen, vil det nødvendigvis måtte gi redusert gevinstrealisering.

Mindre gevinster med HP en antatt

Gevinstene med Helseplattformen fremfor andre løsninger er mindre i dag enn da Stortingsmeldingen En-innbygger-én- journal ble lansert i 2012. Andre samhandlingsverktøy har kommet på plass. Brukerportalen Helse-Norge har fra 2011 tilbudt stadig flere tjenester. E-resept kom i 2013. Kjernejournal ble innført i 2015. Erfaringene fra et prøveprosjekt med pasientens legemiddelliste skal være gode og kan gi et viktig bidrag til å redusere legemiddelfeil. Alle disse verktøyene som innføres for hele landet, betyr at mergevinstene ved HP gradvis blir mindre.

Tallfestede gevinster i form av redusert personellbehov og lavere IKT-kostnader ble antatt å utgjøre 2,3 milliarder kroner i 2015-utredningen (Tabell 1). Erfaringene i Midt-Norge, Danmark og Finland taler til dels for tap heller enn gevinster. En viktig del av de tallfestede gevinster er knyttet til mindre legemiddelfeil. Interessant nok er noen av disse gevinstene allerede «brukt opp» for så vidt som mindre legemiddelfeil utgjorde en betydelig del av de antatte gevinstene ved innføring av kjernejournal og E-resept. Forhåpentlig kan andre gevinster realiseres, men i mindre omfang som forklart over. HP må antas å ha ulike ikke tallfestede effekter som bedre samhandling, større eller mindre pasientsikkerhet mv. Samlet sett må imidlertid mer-effektene (gevinstene) ved HP antas å bli mindre enn man forestilte seg da ideen om én-innbygger-én-journal ble lansert (Tabell 2).

Blandede erfaringer fra Finland og Danmark

Erfaringene fra Danmark og Finland har vært blandede. Den danske riksrevisjonen reiste tidlig kritikk etter at Epic (Sundhedsplatformen) ble innført i 2016. En brukerundersøkelse fra 2021 (svarprosent 29) viste at 53 prosent av legene var utilfredse eller meget utilfredse med Epic (Sundhedsplatformen). Tilsvarende tall blant sykepleiere var 28 prosent. Misnøyen var noe mindre enn i 2019.

Kommunene Helsinki, Vantaa og Kerava har fra 2018 hatt Epic (i Finland kalt Apotti) i både i primærhelsetjeneste og sykehus. Det var meningen at alle kommunene i region Nyland skulle innføre Epic, men de øvrige trakk seg etter dårlige erfaringer i de tre første kommunene. AS Apotti skriver nå på sin nettside at «systemet ser ut til å bli et system for Helsinki, Vantaa og Kerava, etter at andre kommuner i regionen har trukket seg».

Høsten 2022 sendte 622 leger formell klage på Apotti til Valvira (Helsetilsynet i Finland) med krav om tiltak. Valvira gransket systemet og fant at det fylte lovens krav til personvern mv. Sommeren 2023 etablerte Valvira likevel separat tilsyn av bruken av Apotti i HUS (Helsinki Universitetssykehus). Tilsynet er ikke sluttført.

I 2023 ble Helsinki Universitetssykehus pålagt av revisjonsstyret å forbedre brukervennligheten i Apotti og å undersøke hvordan systemet påvirker produktiviteten. Styret gjentok i tillegg sin tidligere anbefaling om tilgang på bedre styringsdata fra Apotti. HUS arbeider for tiden med utredning av dagens behov og krav med tanke på ulike EPJ-alternativer til Apotti. Dette må sees i sammenheng med at avtalen med EPIC opphører i 2026.

Danske og finske erfaringer tyder på at man må regne med varig misnøye med HP, redusert effektivitet og problemer med å skaffe styringsdata. Gode styringsdata var i sin tid sett på som et spesielt fortrinn ved Epic.

Kan bli et varig gnagsår

Tabell 2 sammenligner konsekvenser av videreføring av HP med gjennomføring av Plan B. Kostnader som er like for de to alternativer, er ikke vist i tabellen, og det samme gjelder for kommunehelsetjenesten. HP vil ventelig gi mer samhandlingsgevinster, særlig hvis fastlegene blir med i ordningen. Plan B vil gi høye kostnader ved planlegging og innføring, men vil ventelig gi lavere driftskostnader, mindre kostnader i sykehusene og mindre reduksjon i behandlingskapasitet.

Tallene ovenfor for gir ingen klar indikasjon på at videreføring av HP vil være samfunnsøkonomisk lønnsomt. De fanger imidlertid ikke opp viktige fordeler og ulemper som vanskelig kan tallfestes. Terminering av HP kan bety en lettelse for personalet som er misfornøyd med feil og tidsspille. Regjeringen har i Hurdalsplattformen lovet mer tillitsbasert ledelse i offentlig sektor. Terminering av HP kan derfor bli et eksempel på tillitsbasert ledelse. Med mindre ledelsen i HMN har stor endringskapasitet, vil planlegging for nytt IKT-system bli en belastning for HMNs ledelse og kreve en ny ledelse. HP kan gi befolkningen utrygghet og bekymring for medisinske feil. Kommunene har kontrakter med Helseplattformen AS som både eies av dem og selger dem tjenester. Terminering av HP og oppsigelse av kontraktene kan by på juridiske problemer og erstatningskrav.

Beslutning nå eller senere? Helse Møre og Romsdal skal i nær fremtid beslutte om utrulling av HP skal utsettes. Utsettelse vil gi ekstra kostnader dersom HP likevel innføres senere. Den vil imidlertid gi tid til en grundig analyse av terminering av HP og derved redusere risikoen for å treffe feil beslutning. Utsettelse er med andre ord en opsjon for å redusere risiko. Dette er parallelt til finansmarkeder der det kan være rasjonelt å betale for en rett (en opsjon) til å utsette en beslutning derved redusere risiko for feilinvesteringer.

I lys av Epics grunnleggende egenskaper, erfaringene fra Midt-Norge og de langvarige problemene man har hatt i Danmark og Finland, virker det lite sannsynlig at noen års feilretting og optimalisering vil gjøre Helseplattformen til et strømlinjeformet IKT-system og samhandlingsverktøy. Det virker mer sannsynlig at Helseplattformen vil bli et varig gnagsår for både ledelse og helsepersonell. Etter mitt syn er det heller ikke åpenbart at videreføring av Helseplattformen vil være samfunnsøkonomiske lønnsomt.

Ingen oppgitte interessekonflikter