Tror bøter kan skremme fremtidige fastleger

Saken er oppdatert. Det ble tidligere hevdet i saken at alle som signerer pasientens legemiddelliste, sto ansvarlig for refusjonsvurderinger. Det er ikke riktig, dette gjelder kun dem som forskriver eller fornyer resepter.

Allmennlegerepresentanter er kritiske til at Helsedirektoratet fra 1. januar kan bøtelegge behandlere som rekvirerer legemidler i strid med Folketrygdloven. 

I en kronikk på DM-nett skriver daglig leder Nicolas Øyane i Senter for kvalitet i legetjenester (SKIL) og leder Marte Kvittum Tangen i Norsk forening for allmennmedisin at de ikke tror det vil føre til bedre kvalitet å ilegge gebyr.

De mener blant annet at «å gebyrlegge forskrivere, kan medføre at fastleger i større grad lar medisinsk-faglig tvil komme trygden og ikke pasientene til gode. – I noen av disse tilfellene burde pasienten sannsynligvis fått refusjon», skriver Øyane og Tangen i kronikken. 

– Tidligere erfaringer og forskning på kvalitetsarbeid viser at straff fører til en fryktkultur som gjør at man ikke tør å melde ifra om feil, og unngår situasjoner med større risiko for feil. Vi vil unngå en slik kultur, sier fastlege og SKIL-leder Nicolas Øyane til Dagens Medisin. 

– Skriver mange resepter
Øyane og Tangen fremholder at noe av det siste man ønsker, er at nyutdannede leger vegrer seg for å bli fastleger, når man står i en situasjon hvor 130.000 nordmenn mangler fastlege. 

– Fastlegene skriver mange blåresepter daglig. Det er ikke uvanlig å skrive resepter på opptil 50–60 legemidler daglig. Legene skal selvfølgelig ta ansvar for alle resepter, men vi må være åpne for at det kan forekomme feil. Mennesker gjør feil, og vi må lære av feil, men overtredelsesgebyret står ikke i forhold og er feil virkemiddel.

Helsedirektoratet skriver i sin veiledning at overtredelsesgebyr kan ilegges dersom eksempelvis reservasjonsretten mot bytte benyttes, uten at det er grunnlag for dette. 

Øyane peker på at spesielt mange eldre pasienter står på mange medisiner samtidig, som ofte dekkes av blåreseptordningen.

– Noen av dem har også fått innvilget reservasjon mot preparatbytte av legen. Vi risiker at overtredelsesgebyret vil gjøre at noen fastleger vegrer seg for å skrive ut blåresept, og at de i tvilstilfeller skriver ut hvit resept som fører til at en del må betale selv for medikamenter de skal ha, sier han.

Øyane forstår og støtter målet om at samfunnsmidler ikke skal misbrukes, men tror at andre virkemidler, som å gi legene bedre oversikt og samle beslutningsstøtte i journalen, kan oppnå dette. 

– Det å straffe den lege eller annen forskriver som utsteder resepten – og gi vedkommende forholdsvis kraftige bøter, opp mot 50.000 for mindre alvorlige forseelser – kan føre til frykt. 

Øyane viser til at gebyrene er forholdsvis høye, fordi det eksempelvis i tilsynssaker om alvorlig brudd på taushetsplikt ofte utstedes bøter på 10.000 kroner. 

– Man kan spørre om formålet er frykt, for de skriver i rundskrivet at dette skal ha en preventiv effekt.

Han mener dette i ytterste konsekvens kan føre til at mange som skal starte som fastleger, ikke vil kjøpe lister med mange eldre pasienter, og at lister med yngre pasienter vil bli mer attraktive. 

– Engasjerer
– Å bøtelegge feilforskriving vil føre til at det er mye mer attraktivt å overta listen med mange unge. Dette engasjerer fastlege rundt om i landet. De blir sinte og frustrerte, og de synes dette er urettferdig og feil bruk av virkemidler.

Øyane peker på at det i grunnen ville være enklere for leger kun å skrive ut hvite resepter, og så får pasientene søke refusjon fra Helfo i etterkant. 

– Dette tåler selvfølgelig ikke systemet. Da vil alt kollapse. Men det viser at det er mye frustrasjon, og bøter er et virkemiddel som ikke er bærekraftig.

Stor frustrasjon
Marte Kvittum Tangen, som er leder i Norsk forening for allmennmedisin og styreleder i SKIL, forteller at det er stor frustrasjon blant fastleger i Norge om de nye overtredelsesgebyrene.

– Vi har ikke tro på denne måten å jobbe med kvalitetsforbedring på. Vi tror ikke at straff og kontroll fører til bedre kvalitet. Jeg er også bekymret for pasientene, og tror at dette kan medføre at noen pasienter ikke får dekning for den behandlingen som de burde ha fått, sier Tangen til Dagens Medisin.

Hun forklarer at ordningen med overtredelsesgebyrer slik sett kan manifestere seg som sosial ulikhet i helse fordi noen som har råd til å betale for egen behandling, ikke vil være like avhengig av å få dette på refusjon. 

– Hvis det forekommer alvorlig feilforskriving, kan legen etter gammel lovgivning miste forskrivingsretten. Gebyrene er altså noe som kommer i tillegg til slike korreksjoner.

– Leger tjener ikke på feil
Lederen i Norsk forening for allmennmedisin presiserer at de som forskriver legemidler, ikke oppnår vinning av feilforskriving.

– Feilforskriving fører ikke til økonomisk vinning for legene. Det er industrien og apotekene som tjener penger på salg av legemidler.

Tangen mener at intensjonen bak å skrive ut overtredelsesgebyr, må være at Helsedirektoratet har en tro på at tiltaket vil føre til mer riktig forskriving.

– Tanken må være at færre pasienter får medisiner på blåresept, ergo mindre utgifter for staten. Vi ser gjerne dokumentasjon på at det i utgangspunktet er så mye feilforskriving. Jeg tror de aller fleste leger er nøyaktige og følger regelverket.

Pasientens legemiddelliste
Tangen tror også at de nye overtredelsesgebyrene vil gjøre det vanskeligere å benytte pasientens legemiddelliste.

– Pasientens legemiddelliste innføres nå. Alle som forskriver står ansvarlig for refusjonen som er valgt. Noen leger vil kanskje vegre seg for å fornye resepter andre har skrevet ut, fordi de da blir ansvarlig for den opprinnelige refusjonsvurderingen.

Tangen peker på at man ønsker at alle leger skal ha et aktivt forhold til listen, ved at alle som møter pasienten, går gjennom listen.

Listen er slik sett et samhandlingsverktøy mellom fastlege, avtalespesialister og andre spesialister som jobber i helseforetakene.

Tangen mener det er uklart om sykehusleger og fastleger får likebehandling hvis det ilegges overtredelsesgebyr.

– Vil det være foretaket eller den enkelte legen som får gebyret når det forskrives feil i helseforetakene? Det vil være fint om Helsedirektoratet kan oppklare dette, sier hun.  

– Generelt i tilsynssaker er det veldig ofte foretaket som får en advarsel eller beskjed om å endre rutiner, men hvis det er fastleger, blir det de som får en personlig reaksjon. Det er usikkert for mange unge leger å starte opp som fastlege. Jeg mener det er urimelig hvis fastleger skal ilegges dette personlig, mens det er foretaket som får gebyret hvis man er ansatt i sykehus.

– Vedtatt av Stortinget
Dagens Medisin har spurt Helsedirektoratet hvorfor det er en god idé å ilegge overtredelsesgebyr for feilforskriving.

– Overtredelsesgebyr etter Folketrygdloven § 25-6 a er vedtatt av Stortinget og trådte i kraft 1. januar 2022. Helsedirektoratet er i Folketrygdloven § 25-6 a gitt myndighet til å ilegge overtredelsesgebyr til behandlere som forskriver i strid med folketrygdloven § 5-14 eller forskrift gitt i medhold av denne (blåreseptforskriften). Helsedirektoratet har delegert denne myndigheten til Helfo, skriver avdelingsdirektør Steinar Mathisen i Helsedirektoratet til Dagens Medisin.

Han forklarer at overtredelsesgebyr er ett av flere virkemidler som Helfo kan benytte dersom behandlere forskriver legemidler, næringsmidler eller medisinsk forbruksmateriell, i strid med regelverket.

– Formålet med innføringen av overtredelsesgebyr er å øke etterlevelsen av regelverket ved forskriving på blå resept, og på denne måten hindre at Folketrygden påføres unødvendige utgifter. Det er et vilkår at behandleren har opptrådt uaktsomt eller forsettlig.  

Helfo bestemmer reaksjon
Mathisen skriver at Helfo ikke har en plikt til å ilegge overtredelsesgebyr, men at de skal foreta en skjønnsmessig vurdering dersom de skal gi et gebyr.

– På denne måten oppnås større fleksibilitet når det gjelder å tilpasse reaksjonen til den konkrete situasjonen, og å velge det reaksjonsmiddelet som fremstår som best egnet i det enkelte tilfellet. Det må foretas en vurdering av om dette er en forholdsmessig reaksjon, eller om det er andre reaksjonsmidler som er mer egnede.

Han viser til at forslaget til lov- og forskriftsbestemmelse har vært på offentlig høring, og at Legeforeningen har vært invitert til å gi innspill til retningslinjen for ileggelse og umåling av overtredelsesgebyr.

– Gjelder for alle
Mathisen i Helsedirektoratet forklarer at loven ikke skiller på om behandleren er selvstendig næringsdrivende, eller er i et ansettelsesforhold.

– Behandlere som har forskrevet i strid med Folketrygdloven § 5-14, kan ilegges overtredelsesgebyr. Dette gjelder uavhengig av om den enkelte behandler for eksempel er selvstendig næringsdrivende eller i et ansettelsesforhold, skriver Mathisen til Dagens Medisin.

Avdelingsdirektøren opplyser at problemstillingen ble tatt opp i forarbeidene til Folketrygdloven § 25-6 a (Prop. 62 L (2018 – 2019) kapittel 7.4).

– Departementet vurderte at utformingen av styringssystemene i virksomheten ikke hadde betydning for om overtredelsesgebyret skulle innføres eller ikke. Dette betyr at leger ansatt i helseforetakene kan ilegges gebyr, sier Mathisen.