Venter en bølge av nye dyre behandlinger

– En utfordring for behandlingen av sjeldne tilstander er hvordan samfunnet skal håndtere en fremtid med mange svært kostbare legemidler, sier leder Stein Are Aksnes i Nasjonal kompetansetjeneste for sjeldne diagnoser (NKSD).

Kompetansetjenesten samordner ni kompetansesentre, der kriteriene for å få tilbud i tjenesten – i tillegg til å være en sjelden tilstand – er at tilstanden er medfødt/arvelig og at det er behov for langvarige og koordinerte tjenester fra hjelpeapparatet.

Aksnes mener utfordringen går rett inn i debatten som har fulgt den nylige evalueringen av Nye metoder. Her har flere aktører påpekt at det norske systemet for metodevurdering ikke er klart for nye moderne genterapier, som ofte brukes for å behandle sjeldne sykdommer. 

– Utfordringen kan bli stor. Vi tror at det kommer en bølge av nye legemidler, og vi lurer på om systemet kan håndtere dette, sier Aksnes. 

Aksnes fremholder at det er positivt med all innovasjon og utvikling på feltet, og han håper systemet klarer å håndtere at det kommer mange kostbare behandlingsalternativ som er prøvd ut i små studier. 

– Det som skiller de sjeldne tilstandene fra mer vanlige tilstander, er at de gjerne bare har disse nye medisinene, som er kjempedyre og har mangelfull og usikker dokumentasjon om effekt.  Ellers har en ofte flere behandlingsalternativ, mens alternativene ofte mangler for sjeldne diagnoser. Det gjør dette spesielt, og det kan bli krevende å finne gode løsninger. En god ordning for midlertidig innføring og revurdering kan bli avgjørende, tror Aksnes.

Under vurdering i Europa
Legemiddelindustrien har gjort et trekk for Dagens Medisin fra det europeiske legemiddelbyrået EMA sin liste over legemidler som er under vurdering for markedsføringsgodkjenning, per februar 2022. Legemidlene må godkjennes i Europa, før de kan endelig metodevurderes og få refusjon i Norge.

Under legemiddelkategorien Advanced therapy medicinal products (ATMP), med orphan drug-designation, er seks legemidler til vurdering i EMA (se liste i faktaboks).

– ATMP-legemidler dekker området celle-, gen- og vevsterapier. Dette er ikke kun for sjeldne diagnoser, men en stor del av behandlingene under utvikling er nettopp for sjeldne sykdommer, sier Hege Edvardsen, seniorrådgiver for forskning og utvikling i LMI. 

Hun forklarer at ATMP er en regulatorisk definisjon, hvor behandlingene ofte også er på listen over orphan-drugs; legemidler for sjeldne tilstander. 

– Listen viser legemidlene som snart skal godkjennes innenfor disse kategoriene. 

– Felles for de aller fleste av disse behandlingene er at de er enkeltstående behandlinger, med forventet lang effekt.

Forventningen om langvarig effekt, sett i sammenheng med begrenset oppfølgingstid og datagrunnlag generelt, kan føre til at legemidlene blir utfordrende å vurdere for refusjon.

– Tradisjonelt sett betaler man for legemiddelet når man gir det. For kroniske sykdommer og sykdommer med lengre behandlingsforløp, spres kostnadene for behandlingen over en lengre tidsperiode. Med samme modell for finansiering vil man da, i starten av behandling med ATMP-legemidler, betale for en langvarig effekt. Da får man en større kostnad i starten av behandlingen, istedenfor å få kostnadene fordelt utover.

– Dette kan det være utfordrende å finne rom for i budsjettene. Derfor har man begynt å diskutere muligheter for utfallsbaserte avtaler, eller at man delbetaler noe i starten og noe etter hvert. Ulike modeller for en slik risikodeling diskuteres og iverksettes nå i flere land i Europa og i Norge.

Ultra-sjeldne behandlinger
Fagdirektør for avanserte terapier i Statens legemiddelverk, Rune Kjeken, sitter i Committee for Advanced Therapies i EMA. Han viser til at listen fra EMA kun inneholder terapier som er til vurdering for godkjenning, og at det er mange flere produkter i pipeline.

– Mange av disse er mot kreft, og slik sett ikke det som vi tradisjonelt sett tenker er sjeldne diagnoser, sier Kjeken til Dagens Medisin.  

– Noen nye genterapier som nå er i godkjenningsprosedyre, for eksempel behandlingen for AADC, er for ultra-sjeldne tilstander der det finnes svært få, om i det hele tatt noen, pasienter i Norge. Ett unntak på listen er valoctocogene roxaparvovec (Roctavian) til behandling av blødere, som i teorien kan være aktuell for flere hundre pasienter. 

Kjeken peker på at terapien har vist svært gode resultater for en del pasienter, som oppnår helt normal funksjon. – Samtidig vet man ikke hvor lenge effekten varer. Med såpass få pasienter i studiene er det uavklarte spørsmål rundt sikkerhet. Til forskjell fra mange andre sjeldne tilstander finnes det gode behandlingsalternativer for hemofili allerede. Så i hvilken grad dette faktisk vil bli tatt i bruk, blir spennende å se.

– Vanskelig å forstå
Hematologiprofessor Bjørn Tore Gjertsen ved Haukeland universitetssjukehus og Universitetet i Bergen (UiB) mener at genterapien for blødere med hemofili A på listen, har stort potensial. 

– Det er så fantastisk at det er vanskelig å forstå implikasjonene. Denne genterapien kan på sikt kanskje helbrede en del av disse pasientene, sier han til Dagens Medisin.

Gjertsen viser til at det under fjorårets hematologikonferanse ASH var «elegante data» på lignende behandlinger, som balanserte blødningssykdom hos barn. 

– Det kommer veldig mye spennende innen blødertilstander og arvelige sykdommer hos barn.

På ATMP-listen er to av behandlingene som har orphan-status for blodkreftsykdommer.  

Gjertsen peker på at kreftsykdommer innen hematologi fort havner på listen over orphan-medisiner, fordi det er spesifikke undersykdommer av kreft som forekommer relativt sjeldent. 

– Alle kreftsykdommer kan etter hvert deles inn i undergrupper, som på sett og vis er sjeldne sykdommer og skal ha en helt spesiell behandling. Dette kommer til å ri beslutningssystemet som en mare. 

– Glem randomisering
– For noen behandlinger kan man bare glemme randomiserte studier. Det vil ikke lønne seg, og vil være etisk veldig betenkelig. Forståelse av sykdomsmekanisme, gode biomarkører som reflekterer behandlingsmekanismen og såkalte «n=1» studier, må kunne være tilstrekkelig for å behandle. 

Gjertsen viser til CAR-T-behandlingen på listen som behandling for beinmargskreft (myelomatose).

– Dette er for pasienter som har fått autolog stamcelletransplantasjon. I seg selv er dette en meget lovende behandling. Men jeg tror denne behandlingen skal gis mye tidligere. Dersom det er litt sykdom igjen etter autolog stamcelletransplantasjon – målbar restsykdom – kan man benytte medikamentet. På sikt kan vi kanskje snakke om kurasjon. Dette er kjempespennende. Jeg tror altså at CAR T-strategien kan bli aktuell i førstelinje i behandlingsprogrammet for myelomatose. 

På listen over ATMP-legemidler er det også en behandling mot allogen T-celle immunterapi, for EBV-positiv aktiv lymfekreft, etter gjennomgått stamcelletransplantasjon (PTLD). 

– Dette er veldig spennende. Allogen betyr at cellene kommer det er fra en annen giver. Altså at T-cellene kommer fra et annet individ. Her kan man fjerne EBV-virus ved å injisere t-cellene, forklarer han. Dette et medikament som er langt rimeligere å produsere og vil fungere som hyllevare.

Leder Fredrik Schjesvold ved Oslo myelomatosesenter forteller at CAR-T-behandlingen på listen er den første som er godkjent for bruk i rutinepraksis.

– Produktet er nok den beste behandlingen som noen gang har blitt tilgjengelig for myelomatose. Vi har brukt dette for syv pasienter i Norge i en studie, med veldig gode resultater. Det kan nok bli utfordrende å få dette godkjent i Norge.

– Vi har så langt ikke kunnet ta i bruk noen av de beste behandlingene for myelomatose, og det er usikkert om dette kommer til å forandre seg. Da må man endre på måten Nye metoder vurderer medikamenter på. 

Schjesvold peker på at det for akkurat denne behandlingen også er et kapasitetsproblem fra produsenten.

– De har så langt bare markedsført dette i 3 land i verden, sikkert delvis basert på hvilke land som godkjenner medikamenter raskt (Frankrike, Tyskland, USA). 

Interessekonflikter:

Fredrik Schjesvold har hatt pasienter med i studier på det aktuelle omtalte CAR-T-legemidlet.

Bjørn Tore Gjertsen har ingen interessekonflikter i studier som omhandler de omtalte legemidlene.

Stein Are Aksnes oppgir ingen interessekonflikter.

Rune Kjeken oppgir ingen interessekonflikter.

Hege Edvardsen oppgir ingen interessekonflikter.