Mener fastlegene kan håndtere PrEP-brukere

I 2016 besluttet helseminister Bent Høie (H) å refundere preeksponeringsprofylakse (PrEP) for forebygging av hiv-smitte gjennom folketrygden og blåreseptordningen. Målgruppen var menn som har sex med menn, og som ikke har fast partner. Beslutningen ble den gangen, ut ifra et prioriteringsperspektiv, kritisert fra flere hold.

Da finansieringsansvaret for hiv-legemidler ble flyttet fra folketrygden til helseforetakene i 2018, ble også PrEP med på flyttelasset. Før endringen trådte i kraft, kunne fastleger forskrive og bidra til oppfølging av PrEP-brukere. Men flyttingen av finansieringsansvaret i 2018 medførte at fastlegene ble fratatt muligheten til å skrive ut PrEP på h-resept. Derfor har helseforetakene siden 2018 hatt det fulle ansvaret for alle landets PrEP-brukere.

Dagens Medisin har bedt de fagansvarlige for PrEP ved noen av Norges største poliklinikker for seksuelt overførbare sykdommer om å redegjøre for helseforetakets nåværende PrEP-tilbud. Vi har også bedt dem kommentere om hvorvidt de mener PrEP fortsatt burde finansieres gjennom sykehusene, eller gjennom folketrygden og blåreseptordningen.

OUS: Seks måneder å vente
Usha Hartgill er overlege og seksjonsleder ved seksjon for venerologi og dermatologi på Olafiaklinikken, som er tilknyttet Oslo universitetssykehus. Klinikken har, ifølge Hartgill, omtrent 600 PrEP-brukere, og har per dags dato cirka 20 pasienter på ventelisten.

– Dersom vi mottar ny henvisning for oppstart av PrEP i dag, tar det cirka seks måneder før de får vurderingstime hos oss, opplyser Hartgill.

Seksjonslederen mener ventetiden er forsvarlig fordi PrEP er et forebyggende tiltak.

– For cirka ett år siden var ventetiden for vurderingstime på over ett år. Vi har jobbet systematisk med å få PrEP-tilbudet integrert i vanlig drift hos oss. Det var et nytt tilbud da det ble lansert i 2017, og etterspørselen og behovet for et antall kontrolltimer årlig krever betydelige ressurser for å ivareta pasientgruppen på en god og forsvarlig måte. Overgangen til H-resept i 2018 «sprengte» etterspørselen hos oss og har tatt tid å få kontroll på. Det har krevd en del omorganisering og opplæring av både sykepleiere og leger i klinikken slik at det ikke går utover tilbudet til våre andre pasienter.

– Frigjøring av kapasitet
Hartgill påpeker at den største utfordringen kom med den brå overgangen til H-resept i 2018. Mange PrEP-brukere måtte da overføres fra fastlegene, og de som allerede sto i kø for vurdering hos klinikken, rykket lenger bak i køen.

– I mange helseforetak er det ikke tilført ekstra ressurser for å ivareta denne pasientgruppen, så det er forståelig at enkelte i spesialisthelsetjenesten kan hevde at et slikt forebyggende tiltak ikke bør prioriteres over oppfølging/vurdering av andre pasientgrupper som har etablerte sykdommer, sier Hartgill, som legger til:

– Tilbudet skulle være lavterskel og er forebyggende, så det er ikke urimelig at det er tilgjengelig hos primærhelsetjenesten.

Overlegen viser også til at et mye større antall PrEP-brukere enn det som kunne forutses, sliter med psykiske- og rusproblemer, og i forbindelse med oppfølging av gruppen kan mange elementer være utfordrende.

– For de fleste som er friske og ikke opplever problemer med PrEP-medisinene, kunne videre oppfølging trygt ha skjedd hos fastlegen. Oppstart bør nok skje i spesialisthelsetjenesten. Om oppfølgingen skjer hos fastlegen, ville det frigjøre større kapasitet på timer og dermed redusere ventelisten, sier hun.

Haukeland: To til fire uker
Rafael Alexander Modahl Leiva, overlege ved infeksjonsseksjonen og fagansvarlig for PrEP ved Haukeland universitetssykehus, opplyser at normal ventetid for PrEP-vurderingstime ved Haukeland nå er på to-fire uker. Når poliklinikken er stengt om sommeren, er ventetiden på én–to måneder. Haukeland fører ikke register over PrEP-brukere, men det er estimert at sykehuset har ansvar for cirka 250 PrEP-brukere.

– Ventetiden er vanligvis kort fordi vi har god kapasitet ved infeksjonspoliklinikken, og fordi vi gir PrEP-vurdering uavhengig av SOI-vurdering (seksuelt overførbare infeksjoner red.anm.). SOI-screening utføres vanligvis ved venerisk poliklinikk, som er en «drop in»-poliklinikk, mens vår poliklinikk er timeavtalebasert. Vår vurdering er at det er viktig å la PrEP-vurdering være uavhengig av SOI-vurdering slik at kapasitetsbegrensning på SOI-poliklinikken ikke skal være bestemmende for kapasiteten for å gi PrEp, sier Leiva.

– Burde PrEP fortsatt håndteres av helseforetakene på h-resept, eller burde PrEP finansieres gjennom folketrygden og blåreseptordningen?

– Fordelen med H-reseptordningen er at det har vært mulig å få til priskonkurranse slik at årsprisen på PrEP nå er svært lav. Dette gjør det enklere å argumentere for at PrEP skal være gratis for brukerne. Ulempen med H-reseptordningen er at kun ansatte i helseforetakene kan skrive resept. PrEP kunne ha vært håndtert av pasientens fastlege, men begrensning i forskrivingsrett for H-resept forhindrer dette, sier Leiva.

Stavanger: Syv til ti dager
Ifølge seksjonsoverlege Sonali Rathour Hansen ved poliklinikk for seksuelt overførbare infeksjoner ved Stavanger universitetssykehus har helseforetaket i dag 120 registrerte PrEP-brukere.

– Alle får time omgående i løpet av syv til ti dager, sier Hansen.

Hun innrømmer at det har vært en utfordring å prioritere PrEP-tilbudet og inkludere dette i den øvrige driften. Hansen viser til at helseforetaket har løst dette ved å utvikle et PrEP-kontrollprogram som tilpasses brukerens livsstil. Man kan velge mellom ordinære oppmøtekontroller hver tredje måned eller at PrEP-brukere selv tar prøvene hjemme, og følges deretter opp med videokonsultasjon når prøvesvarene foreligger (selvtestingsprogram).

– For dem som har et ukomplisert forløp og god medvirkning til selvtestingsprogrammet, avsluttes ordinære kontroller etter ett til to år. De mottar ny forskriving ved forespørsel og mot at de tester seg selv hjemme hver tredje måned med testkit og blodprøver ordinert fra poliklinikk for seksuelt overførbare infeksjoner. De blir innkalt til poliklinikken ved behandlingstrengende prøvesvar.

Svært fornøyde brukere
Seksjonsoverlegen mener at selvtestingsprogrammet har fungert svært godt.

– Vi bruker mindre ressurser på det anbefalte kontrollregimet, brukerne sparer mye tid og ressurser, har mindre fravær fra arbeid og programmet kan tilpasses brukerens livsstil. Brukerne er svært fornøyde.

– Burde PrEP fortsatt håndteres av helseforetakene på h-resept, eller burde PrEP finansieres gjennom folketrygden og blåreseptordningen? 

– PrEP er forebyggende medisin, og ikke gitt som behandling av allmennfaglig smittsom sykdom. Man kan derfor tillate annen finansieringsmodell enn H-resept hvor man tillater egenandel for selve medikamentet, mener Hansen.

St. Olavs: Begrenset kapasitet
Overlege Kristin Ryggen ved Hud og venerisk poliklinikk på St. Olavs hospital i Trondheim opplyser til Dagens Medisin at helseforetaket i skrivende stund har under ti personer i kø for PrEP-vurdering. Ventetiden er på maks seks måneder, som ifølge Ryggen er den juridiske fristen.

– Tid for oppfølgingstime kan variere fra tre til seks måneder, men behovet for oppfølging varierer også. Noen pasienter tar pauser. Pasientene får alltid fornyet resept i tide, sier Ryggen.

Hud og venerisk poliklinikk på St. Olavs har i dag i underkant av 100 PrEP-brukere.

– En årsak til lang ventetid er begrenset kapasitet, som må fordeles på alle våre oppgaver. Vi har en blandet poliklinikk med hudpasienter, venerologiske pasienter og PrEP i tillegg, sier overlegen, som også påpeker at ansvaret for PrEP-tilbudet er prioritert på samme måte som tidsfristene og forsvarlighet må ivaretas for alle pasientene på poliklinikken.

Har gitt oss langt mer arbeid
– Burde PrEP fortsatt håndteres av helseforetakene på H-resept, eller burde PrEP finansieres gjennom folketrygden og blåreseptordningen?

– Finansieringsordningen med overgang fra blå resept til H-resept har gitt oss langt mer arbeid enn de to første årene ordningen eksisterte. Ordningen burde fortsatt kunne finansieres over blåreseptordningen. Ikke minst sett med pasientenes «briller»: De har alltid en fastlege. Det kan være lang reisevei til vår poliklinikk.