Oppdaterte retningslinjer: Egne anbefalinger for de sykeste sepsispasientene

Sepsis, eller blodforgiftning, er en alvorlig sykdom som kan føre til at kroppens organer svikter. I Norge rammes omtrent 10.000 mennesker hvert år. Sepsis har en dødelighet på rundt 20 prosent og er en av de vanligste dødsårsakene ved norske sykehus. 

Riktig antibiotikabehandling til riktig tid er viktig for å få ned dødeligheten. Nå har Helsedirektoratet og helsetjenesten revidert retningslinjene for bruk av antibiotika i sykehus ved sepsis.

– Jeg håper disse retningslinjene vil være klargjørende og gjøre hverdagen enklere når man skal velge behandling for sepsis, både ved små og store sykehus i Norge, sier seksjonsleder Torgun Wæhre ved Infeksjonsmedisinsk avdeling, Oslo universitetssykehus, Ullevål, til Dagens Medisin.

Wæhre er spesialist i både indremedisin og infeksjonssykdommer. Hun har sammen med fire andre spesialister innen infeksjonsmedisin, utgjort redaksjonen som har jobbet med revisjonen av retningslinjene, som lanseres torsdag.

– Retningslinjene gir ikke fasiten for alle pasienter. Det er mulighet for å bruke skjønn for ulike pasienter i ulike situasjoner, men retningslinjene skal være et godt hjelpemiddel i hverdagen. Og de er godt forankret i fagmiljøene rundt omkring i landet, sier hun.

Assisterende helsedirektør Espen Rostrup Nakstad viser til at pasienter med sepsis håndteres døgnet rundt av både erfarne og mindre erfarne leger i hele landet.

– Nasjonale retningslinjer er derfor viktig for at pasientene skal få best mulig behandling så raskt som mulig, uavhengig av hvor de befinner seg, sier han i en pressemelding.

Egne anbefalinger for de sykeste

– Hva er nytt?

– Vi har skilt ut de mest alvorlig syke – pasientene med septisk sjokk – og kommet med egne anbefalinger for denne gruppen, svarer Torgun Wæhre. 

– Av de rundt 10.000 som får sepsis hvert år i Norge, hvor mange har septisk sjokk?

– Det vet jeg ikke om vi har noen gode tall på, men det er et fåtall, svarer hun og fortsetter:

– Det er de sykeste syke som det haster mest med, som må få antibiotikabehandling innen en time. Man må også gi antibiotika som man vet at ikke er nyreskadelig og som er veldig bredspektret, og man må gi høyere doser enn ved sepsis uten sjokk.

Da Helsetilsynet gjorde tilsyn i 2016-2018, avdekket de at mange sykehus ikke ga antibiotikabehandling raskt nok til pasienter med livstruende nedsatt organfunksjon. Det er siden gjort kvalitetsarbeid ved en rekke sykehus for å sørge for at de aller fleste med alvorlig sepsis får antibiotika innen en time.

I de reviderte retningslinjene er det rom for klinisk skjønn når det gjelder hvor fort man må sette i gang med antibiotikabehandling. 

– Anbefalingen er at ved septisk sjokk eller svært høy mistanke om sepsis og tegn på alvorlig infeksjon, skal antibiotikabehandling gis innen en time, sier Wæhre og fortsetter:  

– Når det ikke dreier seg om septisk sjokk og man er usikker på om det er sepsis, kan man gjøre aktiv diagnostikk i inntil tre timer før man starter antibiotikabehandling.

– Man skal altså bruke tiden før man eventuelt gir antibiotika til å finne ut mer, ikke vente og se?

– Ja, det er et viktig poeng at man ikke «legger pasientene i en krok» og starter behandlingen om tre timer. Man skal bruke tiden til å observere nøye, gjøre undersøkelser og vurdere antibiotikabehandling.

– Hvis man tenker at det dreier seg om en infeksjon og pasienten virker å oppfylle noen sepsis-kriterier eller det er tegn til organpåvirkning, bør man absolutt starte antibiotikabehandling, svarer Wæhre.

Hun forklarer at man har gjort dette skillet fordi det ikke finnes dokumentasjon på at alle pasienter har nytte av antibiotikabehandling innen en time, og at det kanskje ville føre til en viss overbehandling om man ga alle antibiotika så raskt. 

– Men dette er en vanskelig balansegang, og ikke et enkelt budskap å formidle, sier Wæhre.

Hun understreker at det som står i de reviderte retningslinjene, er i tråd med anbefalingene i den internasjonale Surviving Sepsis Campaign, som kom med reviderte retningslinjer i 2021.  

Utsatt på grunn av pandemien

Revisjons-redaksjonen har samarbeidet med et fagnettverk bestående av spesialister innen infeksjonsmedisin og anestesiologi, i tillegg til mikrobiologer og en farmasøyt.

– Her har det vært representanter fra store og små sykehus i alle helseregionene, sier Wæhre.

Hun forteller at de begynte planleggingen av revisjonen ved årsskiftet 2019-2020, men at arbeidet ble satt på vent i over ett år på grunn av pandemien. Arbeidet ble startet opp igjen i mai-juni 2021.

Redaksjonen og fagnettverket skrev et forslag som tidligere i år ble sendt ut på ekstern høring.

– Da fikk vi veldig mye gode innspill fra ulike fagmiljøer. Vi tok inn en del av dette og reviderte ganske mye sammenlignet med det opprinnelige forslaget vårt.

Bevarer norsk tradisjon – etter mye diskusjon

Wæhre forklarer at det var uenighet og ble mye diskusjon rundt vurderingen av behandlingsalternativer med aminoglykosider opp mot bruk av bredspektrede betalaktamantibiotika.

Etter hvert ble det imidlertid bred enighet i redaksjonen og fagnettverket, og også de fleste som kom med høringsinnspill, ønsket å opprettholde den norske tradisjonen med smalspektret penicillin og aminoglykosid som førstevalg, forteller hun. 

– Det er med bakgrunn i gode erfaringer med slik behandling. I tillegg tenker man at hvis anbefalingen ble bredspektrede betalaktamantibiotika til alle sepsispasienter, ville man fått et overforbruk som kunne vært veldig uheldig.  

– Samtidig har vi i retningslinjene tatt høyde for at ulike pasienter har ulike behov.

Hun forklarer at de har prøvd å presisere hvilke pasienter som bør ha behandling med aminoglykosider og hvilke pasienter som bør settes på mer bredspektrede antibiotika.

– De pasientene som man bør være forsiktig med å gi aminoglykosider, er blant annet pasienter med kronisk nyresykdom av en viss alvorlighetsgrad. Og de som har nyretoksiske medikamenter eller som har betydelige sirkulasjonsforstyrrelser med dårlig blodsirkulasjon i nyrene.

– Når det gjelder mer bredspektrede antibiotika, bør det gis til pasienter som har vært til behandling på sykehus med bredspektret antibiotika allerede, slik at det er mistanke om sykehusflora med resistente bakterier, eller at det er kjent at de har hatt slike resistente mikrober i løpet av det siste året. Lokale resistensforhold ved sykehuset og sykehusopphold i andre land kan også gjøre at man bør velge bredspektret antibiotika.

Tilpasset norske resistensforhold 

Foruten å skjele til Surviving Sepsis Campaign, har redaksjonen og faggruppen sett særlig på nederlandske, svenske og danske anbefalinger for antibiotikabruk ved sepsis, forklarer Wæhre. 

I Norge og Norden har vi andre resistensforhold enn i Europa for øvrig og USA. Dette avspeiles i retningslinjene.

– Ved sepsis må behandlingen være bredspektret, så vi dekker de fleste aktuelle mikrobene. Men selv da er alternativene vi har, litt mindre bredspektret enn for eksempel i USA.

Hun viser til at vi har hatt relativt god suksess i Norge med å holde oss unna de verste resistensproblemene, og sier at dette er et bidrag på det området.

– Men når det gjelder de aller sykeste, er det viktigste at de får behandling som man i en akuttsituasjon tenker kan virke, understreker hun.

– Evaluer alltid

Hun forklarer at det i arbeidet med slike retningslinjer, er en vanskelig øvelse å vurdere hvor mye tekst man skal ha med.

– For hva blir faktisk lest? Vi kan ikke ta høyde for alt, det må også være undervisning og kunnskapsformidling andre steder enn i retningslinjene.

Men det er viktig å understreke at behandlingen som gis, må evalueres, mener Wæhre.

– Et viktig budskap er at man daglig må evaluere behandlingen pasienten får. Det er et problem når pasienter får bredspektret antibiotika og så blir de stående på det for mange dager.

– Vi kan spare antibiotika ved å seponere eller ved å velge smalere antibiotika alt etter de funnene man har gjort, sier hun til Dagens Medisin.