– Skandinaver bør være stolte av å ha funnet opp intensivmedisin

SSAI, OSLO (Dagens Medisin): På 1900-tallet var polio en av de aller mest fryktede sykdommene i Skandinavia. Før det fantes vaksine mot sykdommen dukket det opp noen tilfeller av alvorlig polio hvert år. Innimellom kom det større utbrudd. Epidemiene kom gjerne om høsten.

I Norge toppet polioepidemiene seg i 1951 med 2233 registrerte tilfeller, der 1563 pasienter fikk betydelige lammelser. Dette utbruddet ledet til at 283 poliopasienter med lammelse ble innlagt bare ved Ullevål sykehus.

Men det var et større utbrudd i København i 1952 som førte til flere oppdagelser som bidro til å etablere intensivmedisin som et eget felt.

Det fortalte professor Hannah Wunsch fra University of Toronto torsdag under konferansen Scandinavian Society for Anesthesiology and Intensive Care Medicine (SSAI) «Monitoring life».

Hun skriver bok om polioepidemien i København i 1952: «The Autumn Ghost – the battle against polio».

Dødelighet på 87 prosent

Poliovirus er svært smittsomt og så godt som alle som kommer i kontakt med viruset, blir smittet.

Men hos de aller fleste er virusinfeksjonen en bagatell. Enten er de uten symptomer eller de får lette symptomer i luftveiene eller kvalme og diaré.

Men noen får alvorlig sykdom, paralytisk polio. Andelen kan variere mellom en og ti prosent, fortalte Wunsch.

Sykdommen er mest alvorlig når ryggmargen eller hjernestammen angripes. Hos de som døde av polio, hadde som regel åndedrettsmuskulaturen blitt lammet, noe som førte til pusteproblemer, men også lammelser av tunge og svelg kunne være svært alvorlig.

På den tiden fantes det ikke respiratorer, man brukte en stor innretning som kaltes «jernlunge». Pasientene ble lagt inn i et kammer der det ble skapt undertrykk på utsiden av kroppen, slik at brystkassen og lungene utvidet seg og luft strømmet inn i lungene. Dette fungerte greit på noen pasienter, men var mindre egnet hos pasienter som hadde alvorlig sykdom i selve lungevevet, eller oppsamling av magesaft som er veldig sur og som presses opp i spiserøret og går over i lungene (aspirasjon). Dette gjør at lungene kan bli skadet og det gir også opphav til infeksjon som etter hvert ble den vanligste dødsårsaken hos disse pasientene.

I København hadde de uansett kun én slik jernlunge, og tilfanget av poliopasienter økte dag for dag.

Ved Blegdam sykehuset tok de imot 50 smittede personer daglig, og hver dag utviklet 6-12 av dem respirasjonssvikt. Innen midten av august hadde 27 av 31 pasienter med den mest alvorlige formen for polio – som rammet hjernestammen og/eller ryggmargen – dødd. En dødelighet på 87 prosent. Rundt halvparten var barn.

– Da var de ikke engang ved toppen av epidemien, men legene var fortvilte, fortalte professor Wunsch.

Suksess

Overlegen Henry Cai Alexander Lassen kalte inn til et møte, der blant annet anestesilege Bjørn Aage Ibsen, som hadde hatt praksis ved Massachusetts General Hospital in Boston, deltok. Og Ibsen foreslo en ny tilnærming, der man heller skulle blåse luft direkte inn i lungene til pasienten. Han ville ta i bruk trakeotomi, som på den tiden kun ble brukt under kirurgiske inngrep.

Dagen etter kom 12 år gamle Vivi Ebert som hadde alvorlige poliolammelser og svært dårlig prognose. Ibsen fikk forsøke behandlingen på henne og klarte å stabilisere henne. Hun levde til hun var i slutten av 30-årene.

Dette ble et vendepunkt. Men siden pumpingen av luft inn i lungene måtte skje manuelt, det fantes ingen motordrevne respiratorer, ble medisinstudenter satt til jobben, som de fikk beskjedent betalt for, fortalte professor Wunsch.

Rundt 1600 studenter jobbet i skift i flere måneder, og resultatene var slående. Innen desember 1952 nærmet epidemien seg slutten. Da hadde de lykkes med å redusere dødeligheten fra 87 prosent til rundt 33 prosent.

– Det er veldig lite annet som har fått ned dødeligheten i så stor grad, sa University of Toronto-professoren.

Publiserte i The Lancet

Overlege Lassen publiserte funnene i The Lancet i januar 1953. Og etter at ordet kom ut, og behovet for respiratorer ble tydeliggjort, kom det mange ulike på markedet.

I løpet av noen svært hektiske måneder i 1952 hadde ikke de danske legene bare lært mye om polio. De hadde også innsett at det å samle pasientene med pusteproblemer gjorde det lettere å tilby god behandling. Denne innsikten førte til at den første intensivavdelingen kunne ta imot sin første pasient i København i 1953.

– Da Sverige ble rammet av en polioepidemi i 1953, hadde de ventilatorer av typen «Engström» klare, fortalte Wunsch.

– Erfaringene fra København førte til at det ble opprettet intensivavdelinger over hele Europa, la hun til.

– Dere bør være stolte

Oppdagelsene fra Nord-Europa ble også eksportert til USA, sa professor Michael Pinsky fra University of Pittsburgh da han fortalte om historien til The Society of Critical Care Medicine (SCCM) i USA, under kongressen torsdag.

– Dere i Skandinavia bør være stolte av det arbeidet som ble gjort her. Det førte til det vi siden har gjort i USA, sa professor Pinsky.

– Den tidlige forskningen ble gjort i Skandinavia. Ikke bare har dere startet intensivmedisin-feltet, dere fortsetter også å lede utviklingen. Tusen takk for det, fortsatte han.

Ifølge konferansearrangør Tor Inge Tønnessen, som er overlege på Rikshospitalet og professor i anestesi- og intensivmedisin ved Universitetet i Oslo, er det ikke mange som er klar over hvor viktig Skandinavia har vært for utviklingen av fagområdet intensivmedisin.

– Det er altfor få som kjenner denne historien. Jeg vil tro det var ukjent for tilhørerne her i dag. Det er derfor vi har inkludert det i programmet i år, sa han til Dagens Medisin.

– Jeg er helt enig i at dette er noe vi bør være stolte av, la han til.

Grunnla SCCM

I tillegg til tidligere nevnte Bjørn Aage Ibsen, trakk Pinsky frem danske Henrik Bendixen og svenske Ake Grenvik som skandinaver som flyttet til USA og fikk stor betydning for utviklingen av intensivfeltet der. Og østerrikske Peter Safar som tok med seg konseptet med å ha en egen intensivavdeling til Baltimore City Hospital, der han startet USAs først «ICU».

De tre var blant grunnleggerne av The Society of Critical Care Medicine (SCCM) i 1970, og alle hadde på et tidspunkt presidentvervet i SCCM, fortalte professoren som har jobbet med intensivmedisin i hele sin karriere.

– Grenvik var en av dem som dro i gang debatten om hvorvidt det er riktig å holde folk i live, bare fordi vi kan. Han introduserte også begrepet hjernedød, sa Pinsky. 

For mye intensivbehandling?

Professor Hannah Wursch fortalte at dette også var noe som bekymret overlege Ibsen. Hva om de ikke greide å få pasienter av respiratoren, fordi de ikke kunne leve uten? Det ble etter hvert flere og flere slike tilfeller.

Han snakket om dette i et radiointervju i 1974, og ble spurt om behandlingen i realiteten forlenget dødsprosessen. «Ja, og ofte ville det være mer humant å gi morfin, fred og trøst til pasienter som ikke har noe håp om å overleve», svarte Ibsen. Da han fikk spørsmål om han hadde gjort det, svarte han ja.

Det ledet til store oppslag i avisene, med overskrifter som «Blir overlegen som gir dødshjelp, tiltalt for drap?». Det plagde ham, fortalte Wursch.

– Hva som er for mye intensivbehandling, er fremdeles en utfordring. Men vi har blitt flinkere til å vite når det er på tide å avslutte behandlingen.

Postpolio syndrom og «long covid»

Hun trakk også paralleller mellom polio og covid-19 når det gjelder konsekvensene av sykdommene som behandles i intensivavdelingene.

25-30 år etter en akutt polio-lammelse, rammes en del av det som kalles postpolio syndrom (PPS).

– Vi vet ikke helt sikkert hva det skyldes. Er det polioviruset som er tilbake? Utslitte nevroner? Eller en autoimmun respons på viruset?

Det som er sikkert, er at mange polio-pasientene som tilsynelatende har klart seg godt og har levd med normal fysikk i mange år, har fått store fysiske begrensninger mange år senere, forklarte hun.

– De trodde de hadde klart seg gjennom polio, så får de store problemer senere. Dette er veldig skummelt når vi til en viss grad vet hvordan «long covid» ser ut i dag, men ikke aner hvordan det vil se ut om 20-30 år eller hvilke behov disse pasientene får da, sa Wursch.

Mer fra kongressen: – Leger er ikke gode nok til å oppsøke hjelp

Poliopasienter tilbake i intensivavdelingene?

Selv om vaksineringen har vært en stor suksess, er polio er ikke utryddet totalt.

Det er fremdeles mindre utbrudd, og vaksinedekningen er ikke like bra lenger, understreket hun. 

– Det kan derfor hende vi igjen vil se poliopasienter i intensivavdelingene våre i fremtiden. Det er mye større sannsynlighet for dette i dag enn for 20-30 år siden.

Hun pekte også på blant annet klimaendringer som kan føre til at for eksempel malaria dukker opp i nye områder, og mulitiresistent tuberkulose som økende trusler i dag.

– Dette er noe vi kommer til å se mer av i fremtiden, sa hun.