Hvordan skal vi sette pris på nye kombinasjonsterapier?

DEN RASKE UTVIKLINGEN av immunterapier skaper en helt ny konkurranse- og forhandlingssituasjon for helseforetakene og legemiddelfirmaene, som mange land sliter med å finne gode løsninger på. Utviklingen av avanserte immunterapier innenfor kreftområdet har nemlig satt fart på bruken av kombinasjonsterapier. I 2014 ble Keytruda, som den første immunterapien for pasienter med føflekkreft, godkjent i USA. Siden har en rekke andre immunterapier kommet til, og antall indikasjoner og kombinasjoner disse inngår i øker, også i Norge.

FLERE KOMBINASJONER. De ulike immunterapiene utfyller hverandre i måten de aktiverer immunforsvaret på, og nettopp derfor vil en del pasientgrupper ha god effekt av å kombinere flere immunterapier i ett og samme behandlingsløp. Ifølge en rapport fra IQVIA pågikk det i 2021 hele 5761 kliniske studier av eksisterende og nye varianter av slike immunterapier, og nesten 90 prosent av studiene som startet i 2021 undersøkte kombinasjonsterapier. Antall kliniske studier av monoterapier på kreftområdet er synkende. I vår nye forskning har vi studert hvordan denne utviklingen endrer konkurransedynamikken og dermed også prisene på avanserte terapier.

Problemet som møter helseforetakene er, ikke uventet, kostnadene. Nye immunterapier er i seg selv dyre behandlinger, og når de i tillegg skal brukes i kombinasjon, øker behandlingskostnadene betraktelig. Men en slik situasjon er ikke i seg selv spesiell i helsesektoren hvor innføring av nye legemidler typisk underlegges en nytte-kostnads-vurdering: verdien av bedre behandling bør veies opp mot merkostnaden ved en kombinasjonsterapi. Likevel blir det fremstilt som et paradoks at en ny kombinasjonsterapi risikerer ikke å være kostnadseffektiv selv om det siste tilskuddet til kombinasjonen ble gitt bort gratis. Det kan faktisk skje fordi en effektiv kombinasjonsterapi forlenger ikke bare pasientens liv, men også behandlingsforløpet, og med det også kostnadene.

PRISAVSLAG. Hvis legemiddelfirmaene ikke får tilpasse legemiddelprisen til det behandlingsopplegget legemidler inngår i, risikerer vi at effektive kombinasjonsterapier ikke når frem til pasientene. Prisavslagene som skal gjøre kombinasjonsterapien konkurransedyktig blir for kostbare for legemiddelselskapene siden det også rammer inntjeningen på legemidlet i bruk som monoterapi. Kombinasjonsterapier gjør det derfor mer aktuelt med indikasjonsbasert prising, eller det vi økonomer kaller prisdiskriminering. Da fremforhandles en egen pris på kombinasjonsterapien som er forskjellig fra summen legemiddelprisene som aksepteres dersom de brukes som monoterapier.

Utfordringene stopper imidlertid ikke med prisdiskriminering. De ulike immunterapiene produseres av forskjellige firmaer. Firmaene er konkurrenter på mange områder, men i mindre grad i markedet for kombinasjonsterapier. Da står de per definisjon sammen om et potensielt behandlingstilbud. To legemiddelfirmaer kan med hver sin immunterapi markedsføre det som er terapeutiske substitutter for noen, men terapeutiske komplementer for andre. Da er det krevende å gjennomskue konkurransen, og det blir ikke minst krevende å gjennomskue effekten av å tillate prisdiskriminering og eventuelt prissamarbeid. Nylig fremhevet danske Amgros dette som et hinder for avtaler med egne priser på kombinasjonsterapier.

PRISSMITTE. I forskningen vår forsøker vi å gjennomskue noen av disse effektene. Utfordringene vi identifiserer er flere.

1. Godkjenning av effektive kombinasjoner av eksisterende monoterapier øker ikke bare kostnadene. Prissmitten på behandlinger av pasienter som behandles med monoterapier kan faktisk bli så sterk at nettogevinsten for samfunnet er negativ, også med den konsekvens at kombinasjonsterapiene gis til for få pasienter. Paradoksalt nok kan et slikt utfall bli mer sannsynlig dersom behandlingseffekten av kombinasjonsterapien er høy.

2. En nærliggende løsning på det er å tillate prisdiskriminering, ved at legemiddelselskapet gir en egen rabatt for pasienter som bruker legemidlet i kombinasjon med en annen immunterapi. Det vil sikre mer effektiv bruk av kombinasjonsterapier, men det er ingen trylleformel. Selv om prisdiskriminering kan gi en positiv nettogevinsten for samfunnet, fører det også til økte behandlingskostnader.

Vår forskning gir selvsagt ikke et fasitsvar, men den viser at den sterke veksten av avanserte terapier og presisjonsmedisin endrer konkurransedynamikken i markedet – også slik helseforetakene vil møte den ved forhandlingsbordet. Vi må rett og slett lære å sette pris på effektive kombinasjonsterapier.

Ingen oppgitte interessekonflikter