Hvordan håndteres egentlig usikkerheten i resultatbaserte prisavtaler?

Jan Frich kommenterer mitt innlegg om prisavtaler og begrunner hvorfor vi bør ha flere slike avtaler. Jeg argumenterer ikke mot resultatbaserte avtaler. Mitt hovedpoeng var at hensynet til risiko – eller som Frich skriver «håndtering av usikkerhet»  – gis en svak faglig begrunnelse. Det synes jeg fremdeles. Jeg mener ikke med det at slike avtaler gjør stor skade. Tvert imot, de kan spille en viktiger(e) rolle fremover, men kanskje av mer forhandlingsstrategiske grunner. Vi er altså enige om hva alternative prisavtaler kan føre til, men uenige om hvorfor de bør brukes.

Når ny og innovativ behandling vurderes innført, vil helseforetakene (oftere) være i en situasjon der de mangler dokumentasjon på nytten av behandlingen. Som Frich skriver, skyldes det at studiene kan inneholde et lite antall pasienter og at de endelige effektene avtegner seg lengre frem i tid. Noen pasienter kan ha god effekt, mens andre har ingen eller svakere effekt av behandlingen. Hvor stor andel som ender opp med god effekt vet vi ikke før vi ser resultatene på et senere tidspunkt. Uten store kliniske studier, må behandlingsoppstart i større grad støtte seg på etablert kunnskap og erfaringer med f.eks. genteknologi. Noen ganger lar det seg kanskje forsvare å foreta en skjønnsmessig tallfesting av sannsynligheten for et godt utfall, mens andre ganger må vi nøye oss med en beskrivelse av et godt og et dårlig utfall.

Forklares ikke

Frichs begrunnelse for økt bruk av resultatbaserte prisavtaler er «først og fremst at slike avtaler kan være en mekanisme for å håndtere usikkerhet om dokumentert nytte (og følgelig også kostnadseffektivitet) av en ny behandling på lengre sikt.» Hva betyr det egentlig at usikkerheten er «håndtert», og hva kjennetegner god og dårlig håndtering? Det forklares ikke. Det som kommer nærmest en forklaring hos Frich, er en streng tolkning av prioriteringskriteriene: Det skal bare betales for usikker behandling dersom «behandlingen faktisk gir de helseeffektene man håper på».

Selv om vi skulle akseptere et slikt strengt ex-post krav til etterlevelse av prioriteringskriteriene, fører det oss ikke frem til en god begrunnelse for resultatbaserte prisavtaler. En pris som bare skal betales dersom effekten er som vi håper, vil selvsagt bli høy. Resultatbaserte avtaler påfører dermed helseforetaket en risiko knyttet til det budsjettmessige handlingsrommet i fremtiden. Hvis dagens innovative behandlinger skulle vise seg å innfri for flere pasienter enn det man våget å håpe på, tikker det inn en ekstraregning på flere titalls millioner kroner per pasient med god behandlingseffekt. Det kan være en kjempeutfordring for prioriteringskriteriene, slik Frich tolker dem: Helseforetaket vet jo ikke i dag hvilke behandlinger som blir fortrengt i fremtiden for å dekke inn en stor ekstraregning. Kanskje tvinges helseforetaket til å si nei til noe som ville vært enda bedre bruk av flere titalls millioner kroner.

Forsikringsordning

En slik risiko bør ikke det enkelte helseforetak bære alene. De regionale helseforetakene kan kostnadsfritt dempe risikoen ved å etablere en felles «forsikringsordning» som dekker store utgifter ved gode behandlingsutfall. Hvor stor må «forsikringspremien» til det enkelte helseforetak være? Tja, omtrent på nivå med en flat rabattert pris, slik at bufferen blir selvfinansierende.

Så konklusjonen er: Resultatbaserte prisavtaler «håndterer» egentlig ikke usikkerheten. Jeg tror fremdeles, slik jeg skrev i mitt forrige innlegg, at de håndterer føringene som legemiddelfirmaenes lokale forhandlere får fra sine respektive hovedkontor. Stemmer det, vil resultatbaserte avtaler i noen tilfeller gi bedre og raskere tilgang til innovative behandlinger.

Interessekonflikt: Dalen har de siste årene utført konsulentoppdrag for bl.a. Legemiddelindustrien, Apotekforeningen og Helse- og omsorgsdepartementet.