Hvor skal det kuttes?

Innlegg: Sara Marie Nilsen, forsker ved St. Olavs hospital og NTNU
Andreas Asheim, forsker ved St. Olavs hospital og NTNU
Johan Håkon Bjørngaard, professor i helsetjenesteforskning ved NTNU

HELSEFORETAKENE TVINGES til å iverksette mer kraftfulle prioriteringer fremover som følge av et økende sprik mellom forventninger og muligheter. Helsepersonellkommisjonen har gjort det klart at det ikke lenger vil være mulig å bemanne seg ut av utfordringene. Helseforetakene oppfordres til å identifisere behandlinger med høye eller lave forbruksrater og iverksette tiltak for å redusere variasjonen.

I sykehustalen 17. januar var helse- og omsorgsminister Ingvild Kjerkol (Ap) også tydelig på at vi må se på hvilke behandlinger vi kan gjøre mindre av. Men når er variasjon uønsket, og hvordan kan vi bruke målinger av variasjon til å utvikle en bærekraftig helsetjeneste?

FEIL I SYSTEMET? Vi har flere over flere tiår fått et økende tilfang av informasjon om variasjon i klinisk praksis. Dermed kan vi nå studere forskjeller mellom klinikere eller institusjoner, men også mellom opptaksområder, og finne ut om de som som bor på forskjellige steder får like mye av ulike behandlinger.

Dersom vi finner variasjon, er det nærliggende å tenke at noe er feil i systemet. Etter å ha justert for alders- og kjønnssammensetning i befolkningen, skal vi sitte igjen med sammenlignbare forbruksrater, og finner vi forskjeller mellom opptaksområder, er dette uønsket variasjon. Hvis alders- og kjønnsfordelingen er lik, skulle med andre ord forbruket av behandlinger ha vært det samme.

Men alder og kjønn er trolig bare en liten del av det som utgjør forskjeller mellom, for eksempel, befolkningen i ytre Helgeland og Oslo. Forskjeller i helsetjenestebruk kan også skyldes forskjeller i arbeidsmarked, andre sosiodemografiske faktorer, livsstil, og ikke minst forskjeller i kommunene- og primærhelsetjenesten. Slik kan faktorer som helseforetakene ikke rår over, bli oversett når tjenestene skal sammenlignes.

STYRER VI MOT OVERFORBRUK? Kan vi bruke variasjon for å vurdere hva som er riktig forbruk av helsetjenester?

Epidural ryggmargsstimulering er en kostbar behandling av kroniske smerter i ryggen hvor man stimulerer ryggmargen med en elektrode. Om lag syv–ti prosent av befolkningen lider av nevropatiske smerter, mens behandlingen tilbys omtrent 300 personer årlig. Imidlertid har en nylig publisert studie fra St. Olavs hospital, og et Cochrane-review indikert at epidural ryggmargsstimulering ikke har noen effekt.

Hvis dette stemmer, betyr det at vi risikerer å styre i retning av overforbruk, dersom målet vårt er reduksjon i uønsket variasjon.

GRUNNLAG FOR KUTT. Beskrivelse av variasjon er viktig informasjon for videre undersøkelser, men sier ikke i seg selv noe om hva som er riktig behandling og organisering - eller hva det ønskelige nivået av forbruk bør være. I Norge skal prioriteringer i helse- og omsorgstjenesten baseres på tre kriterier; helseeffekt, ressursbruk og alvorlighet. Disse kriteriene skal også legges til grunn når organisatoriske endringer tvinger seg frem.

For å få informasjon om helseeffekt, trengs det analytiske studier, hvor man helst introduserer kontrollert variasjon i behandling. Slike studier bør være en sentral del av beslutningsgrunnlaget når vi skal vurdere hvor vi kan kutte.

Ingen oppgitte interessekonflikter

Dagens Medisin, fra Kronikk- og debattseksjonen i 05-utgaven.