Hjerneslag - en utfordring for AMK

En nylig publisert studie fra en norsk AMK-sentral viste svært gode resultater for gjenkjenning av pasienter med akutt hjerneslag, men også store utfordringer med å utelukke hjerneslag. Fordi studien omfatter vurderinger gjort både i AMK og i ambulansetjenesten, gir den innsikt i hvordan disse to tjenestene utfyller hverandre og bidrar til økt kvalitet i den prehospitale håndteringen av hjerneslagpasienter.

Akuttmedisinske tjenester utenfor sykehus er et komplekst system som bla. omfatter legevakter, legevaktsentraler, AMK- sentraler og ambulansetjenester, og har en svært viktig rolle i forhold til å sikre befolkningen forsvarlig helsehjelp ved akutt sykdom eller skade. Samtidig har disse tjenestene også en viktig rolle som portvoktere for ressurskrevende og spesialisert behandling i sykehus. Det er derfor viktig at kvaliteten i disse tjenestene både vurderes opp mot hvor gode de er til å gjenkjenne alvorlige og tidskritiske akutt-medisinske tilstander, men også til å utelukke slike tilstander, og dermed unngå unødvendig ressursbruk og innleggelser i sykehus. Dette vil få en stadig økende betydning når det offentlige helsevesenet skal møte utfordringene med en aldrende befolkning med økt behov for helsetjenester og samtidig begrenset tilgang på kvalifisert helsepersonell.

Utfordrende vurdering

Å vurdere behovet for akutt helsehjelp uten mulighet for å se eller undersøke pasienten, slik AMK-operatører gjør, er i utgangspunktet svært utfordrende. Vurderingen må balansere innringerens oppfatning av krise mot sannsynlighet for alvorlig sykdom eller skade, og risiko for tap av liv og helse. Samtidig er antall ambulanser begrenset, geografiske og logistiske faktorer varierer, og vi kan ikke vite om den neste pasienten som kontakter AMK-sentralen, kan ha et enda større behov for akutt helsehjelp. Å vurdere symptomer på hjerneslag utgjør en særlig utfordring fordi slike symptomer ofte kan være vage og uspesifikke, men også fordi andre, mindre akutte tilstander kan gi symptombilder som ligner på hjerneslag.

En nylig publisert studie basert på data fra AMK Oslo og Oslo universitetssykehus, Ullevål viste at AMK hadde en sensitivitet på 77 prosent (95  prosent CI: 72-82 prosent) for gjenkjenning av hjerneslagpasienter som kontaktet medisinsk nødnummer 113. Sammenlignet med resultater fra andre publiserte studier indikerer dette at AMK Oslo er blant de ledende når det gjelder gjenkjenning av hjerneslag. At så mange slagpasienter ble gjenkjent kan ha flere forklaringer. En viktig forklaring er sannsynligvis at hele 87 prosent av pasientene som ble gjenkjent av AMK hadde uttalte slagsymptomer som fanges opp av den såkalte FAST-testen (Fjes – Arm – Språk – Tale). Også dette funnet samsvarer med resultater fra andre studier som viser at pasienter med uttalte slagsymptomer er mer tilbøyelige til å kontakte AMK enn legevakt eller fastlege. 

Utfyller hverandre

En nærmere analyse av pasientene som ble utskrevet med hjerneslagdiagnose, men som ikke ble gjenkjent i AMK (AMK falsk negative pasienter), viste at 68 prosent av disse pasientene ble gjenkjent av ambulansepersonellet ved ankomst. Dette illustrerer at nesten 9 av 10 (88 prosent) av hjerneslagpasientene ble gjenkjent av AMK og/eller ambulansetjenesten og brakt direkte til slagsenteret.

Et annet viktig funn fra studien var at den positive prediktive verdien (PPV) for gjenkjenning av hjerneslag i AMK var 16 prosent (95 prosent CI 14-18 prosent). Funnet indikerer en stor grad av overtriage. Overtriage av pasienter med mistanke om hjerneslag i AMK innebærer utalarmering av ambulanse med hastegrad akutt (høyeste prioritering og bruk av blålys og sirener). Fordi ambulansetjenester, på samme måte som øvrige helsetjenester er en begrenset ressurs, medfører overtriageringen at andre pasientgrupper vil kunne bli nedprioritert.

En nærmere analyse av gruppen pasienter som fikk utalarmert ambulanse med mistanke om hjerneslag, men som ikke ble utskrevet med slagdiagnose (AMK falsk positive pasienter), viste at bare en tredjedel (32 prosent) av disse pasientene ble brakt til slagsenteret av ambulansetjenesten. De øvrige pasientene ble brakt til legevakt eller fastlege (39 prosent), avsluttet på stedet (15 prosent) eller brakt til andre lokalsykehus i Oslo uten mistanke om hjerneslag (13 prosent).

Utfyller hverandre

Denne norske studien viser at AMK og ambulansetjenesten utfyller hverandre og bidrar til å øke både sensitivitet og spesifisitet for gjenkjenning av hjerneslagpasienter utenfor sykehus. Fremtidig innsats for å redusere undertriagering av hjerneslagpasienter i AMK-sentralene bør trolig fokusere på gruppen av hjerneslagpasienter som blir gjenkjent av ambulansepersonell. Tilsvarende bør innsatsen for å redusere overtriagering av hjerneslagpasienter i AMK trolig fokusere på gruppen av pasienter hvor ambulansetjenesten utelukker hjerneslag og bringer pasienten til fastlege, legevakt eller avslutter på stedet.