Antallet dødsfall i helsetjenesten er uakseptabelt høyt - På tide at de ansvarlige våkner

Helsetilsynet har på oppdrag fra Helse- og omsorgsdepartementet utarbeidet Rapport om pasientdødsfall. Fra 2020 til 2024 var det totalt 5688 alvorlige hendelser det ble varslet om til Helsetilsynet i norsk helsevesen. 3518 av dem endte med dødsfall. I tidsskriftet Sykepleien (07.03.2025) sier Sjur Lehmann at han tenker at det er et altfor høyt tall og at for å komme videre trenger vi et felles nasjonalt løft på flere områder, der alle som er involvert i arbeidet med å styrke pasientsikkerheten løfter sammen, og ikke hver for seg. Etter vår mening er det ikke bare et for høyt tall, - antall dødsfall i helsetjenesten er uakseptable. Bak hvert enkelt dødsfall er det pårørende som sørger over at deres kjære som døde som følge av helsehjelpen de mottok.

Helse- og omsorgsminister Jan Christian Vestre kommer med følgende kommentar til rapporten: «Det er for tidlig å trekke noen konklusjoner om innholdet, men det er klart at denne rapporten gir en god innsikt i utfordringene knyttet til alvorlige hendelser i helsetjenesten».

Må bli prioritert

Vi er av den oppfatning at pasientdødsfall må bli prioritert av Regjeringen. En første prioritet må være at pasienter overlever behandling og pleie. Et dødsfall som følge av helsehjelpen pasienter mottar er ett dødsfall for mye. Hvor mange rapporter trenger Regjeringen før dette problemet tas på alvor ved å iverksette tiltak som har en effekt, dvs. at antallet pasienter som dør som følge av helsehjelpen de mottar reduseres.

At pasienter skades alvorlig eller dør som følge av helsehjelpen de mottar er en vedvarende utfordring, og at noen av risikoområdene til dels er godt kjent går også fram av rapporten. Videre fremheves det i samme rapport at fra både internasjonal forskning og rapporter fra norske forhold viser at mange pasientskader kan forebygges, og at det er et betydelig potensial for læring og forbedring i helsetjenestene. Etter å ha forsket på tema i mange år, vet vi at det er forskningsbasert kunnskap om hvordan pasientskader og dødsfall kan forebygges. Vi undrer oss over at denne kunnskapen ikke for lengst er iverksatt i helsetjenesten. Tenk hvor mange liv vi kunne spart! Rapporten kommer med følgende fire hovedanbefalinger:

• styrke styring og ledelse av kvalitets- og pasientsikkerhetsarbeidet
• bruke en bredere tilnærming for å forstå årsakene til pasientskader
• bedre involvering av pasienter og pårørende i pasientsikkerhetsarbeid
• utnytte potensialet i å analysere store datasett for å få bedre innsikt i risikoområder

Noe mangler

Vi støtter disse anbefalingene, men det er noe essensielt som mangler. På bakgrunn av den forskningsbaserte kunnskapen mener vi at disse tiltakene ikke vil være tilstrekkelige for å redusere pasientdødsfall. Hvorfor? Det er praktisk talt svært få moderne helsetjenester som pasienter mottar uten at de møter helsepersonell som er en del av et team. Forskning på teamarbeid i helsetjenesten de siste 30 årene har vist at svikt i teamarbeid er en viktig årsak til at pasienter blir påført skade eller i verste fall dør. Helsepersonell og helseprofesjonsstudenter har tradisjonelt blitt undervist og trent i isolerte praktiske oppgaver og ferdigheter som for eksempel hjerte- og lungeredning. I mindre grad har de ervervet seg kompetanse i teamarbeid, som en viktig del i å fremme pasientsikkerhet i en svært kompleks helsetjeneste. Dette innebærer kunnskaper, og ikke minst ferdigheter og holdninger blant annet knyttet til kommunikasjon, teamledelse, situasjonsovervåking og gjensidig støtte innad i teamet. Pasienten og pårørende er en sentral del av teamet.

Teamarbeid skal fungere som et sikkerhetsnett og bidra til å forebygge pasientsikkerhetshendelser. Gjennom analyser av pasientsikkerhetshendelser er Human factors funnet som en hovedårsak til at pasientskader oppstår. En enkel måte å se Human factors i en pasientsikkerhetssammenheng på er å rette oppmerksomheten mot jobben, mennesket og organisasjonen, og hvordan disse påvirker menneskers atferd og begrensninger som er knyttet til pasientsikkerhet. Innenfor det svært komplekse og dynamiske systemet som i dag utgjør helsetjenesten, handler Human factors om å forbedre jobbatferden til helsepersonell ved blant annet å rette oppmerksomheten på teamarbeid. Teamtrening, for eksempel ved bruk av simulering, er en læringsstrategi som kan brukes i helsetjenesten for systematisk å tilegne seg kunnskaper, ferdigheter og holdninger i teamarbeid for å påvirke et team kognitivt, følelses- og atferdsmessig. Vårt håp er at de ansvarlige for helsetjenesten våkner og tar pasientdødsfall på alvor ved å iverksette alle nødvendige tiltak som er forskningsbaserte, da først vil vi forhåpentligvis få en helsetjeneste som er pasientsikker og av god kvalitet. Vi trenger altså et felles nasjonalt løft på flere områder.

Ingen oppgitte interessekonflikter