Det blir for enkelt å skylde på New Public Management

Spørsmålet er aktualisert av debatten rundt køer, underskudd og at man nå går mot et system som skal legge mindre vekt på aktivitetsbaserte overføringer. New Public Managment oppfattes som årsaken til problemet og løsningen er et tillitsbasert system man mener vil frigjøre ressurser. Jeg tror diagnosen er feil.

Om å skyte på substantiv

Problemet bunner i at man bruker store samlebetegnelser som årsaksforklaring. I stedet for å skylde på et substantiv, bør man vise mekanismene som ligger bak. Et konkret eksempel er debatten om aktivitetsbasert finansiering i helsevesenet. Leger og sykehus får betalt delvis basert på hvor mange innbyggere de har ansvaret for, og delvis avhengig av hvor mye og hva de gjør. Man kan gjerne diskutere hvor stor den aktivitetsbaserte andelen bør være. Det er en konkret diskusjon der man kan peke på mekanismer og konsekvenser. En for stor vektlegging av aktivitetsbasert finansiering, gjør at man fokuserer for mye på ting som belønnes, og for lite på ting som det er vanskelig å måle - som kvalitet. På den annen side vil ingen belønning av aktivitet kunne skape køer der pasienter må vente lenger på behandling. Det reelle spørsmålet er hvor sterke mekanismene er, og hvilken vekt vi skal legge på de ulike konsekvensene. Ikke om man instinktivt liker ordene “tillit” eller “insentiv.”

Å sette en merkelapp på et problem, er spesielt problematisk når merkelappen ikke engang er riktig. New Public Management er ikke ansvarlig for underskudd i helsenorge, og tankegangen om at man må holde seg til et budsjett ble ikke innført med “New Public Management.” Hvis sykehusene har for lite penger til å gjøre de oppgavene de er satt til, er problemet at man har vedtatt for små bevilgninger. Det kan også være at man driver lite hensiktsmessig, men kravet om at man “ikke skal bruke mer enn man har” kom lenge før New Public Management.

Overskudd har aldri vært et mål

Det samme gjelder kritikken som at helseforetakene er organisert feil fordi New Public Management har skapt en modell der sykehusene skal være som private bedrifter og tenke på lønnsomhet og overskudd. Private bedrifter skaper overskudd for eierne, men det har aldri vært slik at de offentlige sykehusene skal skape overskudd for sine eiere. Årsaken til misforståelsen er et pedagogisk problem knyttet til at man budsjetterer med overskudd. Dette handler om at man må spare penger til å bygge nye sykehus. Det er ikke et overskudd som tas ut av helsesektoren og gis til eierne. Tvert om, sykehusene har i dag et ønske om å bruke minst alle pengene man har. Det verste som kan skje en organisasjon som arbeider i dette systemet er at man ikke bruker opp pengene, fordi man da gir et signal om at man kan klare seg med lavere bevilgninger.

Delvis rett i noe

En trend som med større rette har fått kritikk for å være et problematisk aspekt ved New Public Management, er kontrollsystemer og internprising. For at betalingssystemene skal fungere, må man rapportere hva man gjør, gjerne på et detaljnivå som mange synes tar mye tid og resurser. Og på sykehusene innfører man modeller der man må betale andre avdelinger for ulike oppgaver. For eksempel, mens leger tidligere fikk hjelp fra ansatte statistikere i sin forskning, må man i dag betale for slik støtte fra en annen del av organisasjonen.

På samme måte som med aktivitetsbasert finansiering, er det fordeler og ulemper med slike interne systemer. Ulempen med internpriser og belønninger, er betydelige prosesskostnader. Fordelen er at man reduserer overforbruk. Private bedrifter har samme problem, men her vil markedet sørge for at de som finner den riktige balansen overlever. De som blir for byråkratiske overlever ikke, de som blir for opptatt av internmarkeder overlever ikke. I staten finnes ikke tilsvarende sterke seleksjonsmekanismer, og man kan derfor lettere ende opp med feil strukturer og kostbare prosesskostnader. Nok en gang er dette et spørsmål om hvor sterke de ulike effektene er, og ikke et spørsmål om merkelapper man liker.

Nå kunne man håpe at et mer tillitsbasert system der man ikke bruker interne priser eller belønner aktivitet, frigjør ressurser man tidligere brukte til å rapportere. Det er optimistisk. Aktivitetsbasert finansiering i sykehusene ble i stor grad basert på opplysninger som allerede ble samlet inn og det er ikke store prosesskostnader knytte til dette.

Mindre belønning, mer kontroll

Mer grunnleggende vil trolig mindre styring via belønning og priser, gi større kontrollbehov med påfølgende kostnader. Noe av poenget med priser, er at det skaper en form for selvregulering slik at man ikke trenger å kontrollere og kommandere. Bakeren kan bake brød på kommando og få sparken hvis hvis kontrollen viser at brødet ikke ble bakt. Eller bakeren kan bake de brødene hun selv vil fordi det gir inntekt. Det finnes helsesystemer som har organisert aktiviteten i større grad basert på faste overføringer. Men disse har ofte et større innslag av kontroll og kontraktsfestede mål om hvor mye man skal gjøre av ulike aktiviteter.

Prosesskostnader er viktige, og balansen mellom “insentiver basert på pris” vs. “kommando og kontroll”, er vanskelig i alle organisasjoner. Men det er ikke gitt at alternative systemer som har tillit i overskriften virkelig ender opp med lavere prosesskostnader.

Mekanismer, ikke merkelapper

En diagnose som sier at problemet er New Public Management, er lite nyttig. I stedet bør man diskutere konkrete mekanismer. Da oppdager man et rikere og vanskeligere landskap av fordeler og ulemper.