Kommunene kan avlaste sykehusene ved å handle før behovet for innleggelse blir akutt

Denne kronikken handler om kommunalt akutt døgnopphold (KAD), forventningene til hvordan dette tilbudet kan avlaste sykehusene, og noen tanker om hvordan ressursene kan utnyttes enda bedre.

Siden 2016 har alle kommuner i Norge hatt tilbud om akutt døgnopphold (KAD) til personer som har en akutt tilstand av antatt kort varighet (2-5 døgn), og som krever oppfølging og behandling som primærhelsetjenesten har kompetanse til å gi. Dette ble en forskriftsfestet plikt for kommunene i gjennomføringen av samhandlingsreformen. Kommunene fikk tilskudd til å opprette dette fram til 2016, mens det siden har vært inkludert i rammefinansieringen.

Store forskjeller på kommunene

Før samhandlingsreformen var det stor forskjell mellom kommunene på hva de kunne håndtere av tilstander. Noen legevakter var utrustet til å håndtere bruddskader og observere pasienter over tid, noen sykehjem var vant til å gi intravenøs behandling, andre (de fleste) var ikke det. Denne variasjonen hadde nær sammenheng med avstand til sykehus, befolkningsgrunnlag og etablert kompetanse og kultur, og den var en del av bakgrunnen for utviklingen til at KAD ble forskriftsfestet. KAD-enhetene er ulikt organisert, alt fra store separate enheter til ei seng i sykehjem, prinsipielt åtte ulike modeller.

Men mange KAD-senger står tomme, samlet beleggsprosent i 2022 var 47 prosent, med stor variasjon. Nå må det nødvendigvis være ledige senger hvis det skal være mulighet til å legge inn nye pasienter akutt, og det må også være kompetent personell i beredskap til å ta seg av nye pasienter. For å utnytte ressursene må personell i beredskap kunne bistå på legevakta eller i sykehjemmet når det er ledig kapasitet.

Da KAD ble innført var det store forventninger til at tilbudet skulle avlaste sykehusene. Forventningene ble langt fra innfridd med hensyn til omfang, det er anslått at KAD har ført til 1-2 prosent færre innleggelser i sykehus. Dette utgjør likevel et stort antall innleggelser.

Ekstra belastning

Forventningene til KAD var imidlertid mye mindre blant legene i primærhelsetjenesten, og legevaktsleger og fastleger har vært skeptiske til om kompetansen i KAD har vært god nok, slik at de har lagt pasienter inn på sykehus istedenfor. Så har også 15 prosent av innleggelsene i KAD blitt videresendt til sykehus. For disse betyr KAD-oppholdet en ekstra belastning.

Innføringen av KAD har utvilsomt ført til hevet kompetanse i kommunene, og dette er bra! Erfaringene er gode (Nystrøm, 2024), og vi må jobbe for bedre utnyttelse av KAD-kapasiteten. Tilbudene må imidlertid tilpasses til hva behovene tilsier, det må aksepteres lokale variasjoner, og man bør heller begrense enn øke innsatsen med høykompetent beredskap. Det er ikke her kommunene kan gjøre mest for å redusere innleggelsene i sykehus.

Tidlig innsats

Vi må fokusere mer på andre måter kommunehelsetjenesten kan avlaste spesialisthelsetjenesten på. Oppgaveoverføring fra spesialisthelsetjenesten til kommunehelsetjenesten er helt riktig i mange tilfeller. Det er fint for pasienter å reise mindre, det er interessant for helsepersonell i kommunehelsetjenesten med faglige utfordringer og god pasientkontakt gjennom hele forløpet (ikke like interessant å overta sekretariat-funksjon), og teknologisk utvikling gjør mer avansert samarbeid mulig. Enda viktigere er det å utvikle kommunehelsetjenesten til tidlig innsats.

Den virkelig store utfordringen framover er multisyke og skrøpelige eldre. Personer med skrøpelighet eller som er i ferd med å bli skrøpelige er sannsynligvis en gruppe som kommunale tjenester og institusjoner bør «spesialisere» seg på. Statistikk over bruk av tjenester viser imidlertid at disse sannsynligvis er mindre i kontakt med fastlegen sin utover i forløpet, de har ofte hjemmetjenester og de er storforbrukere av sykehus. Multisyke (ikke nødvendigvis skrøpelige, men med større sannsynlighet for å bli det) står for 34 prosent av liggedøgnene i somatiske sykehus. For å finne disse i rett tid hjelper det lite med drilling i metoder for oppfølging av akutte tilstander (f.eks MEWS, modified early warning score). Andre kartleggingsverktøy, men også de gammeldagse primærmedisinske metodene, slik som observasjoner av interesse, initiativ, matlyst og tempo må brukes. 

Aktuelt: 

Forsker: – Legers skepsis til kommunal akutt døgnenhet er sannsynligvis ubegrunnet

I stedet for å agere når endringer i målinger av puls, BT, temperatur og så videre er målbare, må man reagere på langsomme endringer. Her er det de lange linjer som gjelder, og overblikk for å se større mønster. Neste steg er strukturert utredning. Denne må være tverrfaglig, med tett kontakt med fastlege hvis den gjennomføres ambulant. Korttidsopphold i sykehjem kan være et godt alternativ, med god observasjon av dagligdagse funksjoner, tilpasset aktivitet og justering av medisiner under tett oppfølging. Slik utredning kan avklare behov og ønsker, og redusere episoder med behov for sykehusinnleggelse.

Må utvikle kompetansen

Siden ressursene er begrenset, er det viktig at ikke for mye av kommunenes ressurser innrettes mot å ligne spesialisthelsetjeneste. Avansert primærhelsetjeneste betyr også å klare og holde oversikt over kompleks multisykdom og funksjonssvikt for så å gi hensiktsmessige tilbud som inkluderer både medisinsk oppfølging, egnet rehabilitering og ikke minst gir mulighet for pasienten til å bruke sine krefter på det som er meningsfylt og å innrette seg hensiktsmessig for det som kommer. Hyppige innleggelser er ikke gunstig verken for pasienten eller helsevesenet.

Mitt budskap er altså at for å avlaste spesialisthelsetjenesten er det viktigere at kommunehelsetjenesten får utvikle kompetanse og rutiner til å håndtere multisyke og skrøpelige godt, enn at vi kan håndtere én prosent til av tilfellene hvor behovet for innleggelse har blitt akutt.

Ingen oppgitte interessekonflikter

Referanser:  

Bergseth, J. Ø. F., Braut, G. S., Gjerstad, B., Nødland, S. I., & Teig, I. L. (2022). Kommunal akutt døgneining i historisk lys. 125-142. https://uis.brage.unit.no/uis-xmlui/handle/11250/3013324

Grimsmo, A. (2022, juni 16). Samarbeid om skrøpelige eldre. https://www.ks.no/contentassets/140dace12d1d4592a9d7766bbad94d7a/Skropelige-eldre-og-helsefellesskap-160622.pdf

Helse- og omsorgsdepartementet. (2024, mars 1). Meld. St. 9 (2023–2024) Nasjonal helse- og samhandlingspln [Stortingsmelding]. Regjeringen.no; regjeringen.no. https://www.regjeringen.no/no/dokumenter/meld.-st.-9-20232024/id3027594/

Johannessen, A.-K., & Steihaug, S. (2020). The function of the Norwegian municipal acute units fails to fulfill the intention of health authorities. Scandinavian Journal of Primary Health Care, 38(1), 75–82. https://doi.org/10.1080/02813432.2020.1717085

Nystrøm, V. (2024). An Issue of Trust: Exploring Different Aspects of the Municipal Acute Ward as an Alternative to Hospitalization. https://www.duo.uio.no/handle/10852/109511

Nystrøm, V., Lurås, H., Midlöv, P., & Leonardsen, A.-C. L. (2021). What if something happens tonight? A qualitative study of primary care physicians’ perspectives on an alternative to hospital admittance. BMC Health Services Research, 21, 447. https://doi.org/10.1186/s12913-021-06444-x

Skinner, M. S. (2015). Organiseringen av kommunalt akutt døgnopphold. I 13 [Working paper]. Senter for omsorgsforskning Øst. https://ntnuopen.ntnu.no/ntnu-xmlui/handle/11250/2450900

Status for kommunalt døgntilbud for øyeblikkelig hjelp 2022. (u.å.). Helsedirektoratet. Hentet 26. mars 2024, fra https://www.helsedirektoratet.no/rapporter/status-for-kommunalt-dogntilbud-for-oyeblikkelig-hjelp-2022

Swanson, J., Alexandersen, N., & Hagen, T. P. (2016). Førte opprettelsen av kommunale øyeblikkelig hjelp døgnenheter til færre innleggelser for eldre pasienter ved somatiske sykehus? Tidsskrift for omsorgsforskning, 2(2), 125–134. https://doi.org/10.18261/issn.2387-5984-2016-02-07