Foreslår å justere fastlegenes grunnlønn etter egenandel-historikk, alder og kjønn

Da Støre-regjeringen la frem sitt forslag til statsbudsjett for neste år, la de inn 480 millioner kroner i friske midler for å styrke grunnlønnen til fastlegene – basistilskuddet. Samtidig kom nyheten om at regjeringen vil endre basisfinansieringens innretning.

Per i dag mottar hver fastlege en gitt sum per innbygger som de har på sin liste. Fra 2020 er det innført et knekkpunkt. Det betyr at legene får et beløp per pasient for de første 1000 pasientene på listen, og et lavere beløp for hver pasient ut over dette.

Regjeringen foreslår å fjerne knekkpunktet – og erstatte det med en helt ny måte å fordele pengene på.

– Pasientens alder, kjønn og helsestatus skal ha betydning for det faste tilskuddet legen får for å ha pasientansvaret. Det legger til rette for at fastlegene kan ha kortere lister og vil gi dem mer tid til de pasientene som trenger dem mest. Målet er at det skal bli enklere å kombinere jobben med et vanlig liv, sa helseminister Ingvild Kjerkol (Ap) til VG.

Regjeringen la ikke frem noen plan for hvordan det de kaller «risikobasert basistilskudd» skal innrettes, men viste til at det er noe som må vurderes før innføring 1. mai neste år.  

Norsk forening for allmennmedisin (NFA) har allerede gått ut mot forslaget.

Bakgrunn: Vil endre fastlegefinansiering – men ikke før mai: – Må utredes

Sommerjobb

Dagens Medisin har fått innsyn i en rapport om hvordan en annerledes ordning for utregning av basistilskudd kan innrettes og mulige konsekvenser en slik endring i finansieringen. Rapporten er utarbeidet av Helsedirektoratet, på oppdrag fra Helse- og omsorgsdepartementet (HOD). 

Det fremgår av dokumentet at bestillingen fra Helse- og omsorgsdepartementet ble sendt ved inngangen til fellesferien i år, 30. juni. Fristen for oppdraget var 18. august.

I sitt svar skriver direktoratet at «gitt den korte tidsrammen, har Helsedirektoratet hatt begrensede muligheter for å gjøre grundige vurderinger» og at de derfor bare er foreløpige.

Forutsatte fjerning av knekkpunkt

I oppdraget defineres risikojustering med at satsen per capita, altså per listepasient, «justeres for forhold ved listeinnbyggerne (som for eksempel alder og kjønn, helsetilstand og sosioøkonomiske karakteristika) som antas å reflektere behovet for oppfølging». 

«En liste med mange personer med stort behov for oppfølging vil dermed gi mer per capita-tilskudd. Legene kan da enten korte listen eller ansette personell de kan dele oppgavene med», skriver HOD.  

Departementet legger inn som en føring, at direktoratet skal legge til grunn at risikojustering skal fange opp fastlegenes arbeidsbelastning, og at knekkpunktet på 1000 listeinnbyggere derfor kan avvikles parallelt. HOD skriver at det i utgangspunktet legges til grunn at hele basistilskuddet risikojusteres.

Helsedirektoratet får i oppdrag å vurdere effekten av at basistilskuddet økes med 700 millioner kroner samlet og risikojusteres. HOD ber om en vurdering av virkning på rekruttering, aktivitet, kapasitet, kvalitet/innhold og legefordeling kommuner imellom. 

– Forventer effekt av økt basisfinansiering

I rapporten som svarer på oppdraget, skriver direktoratet at de mener det er ryddig først å vurdere risikojustering og økt basistilskudd hver for seg. Premisset om at knekkpunktet skal avvikles ser direktoratet bort ifra, og viser til at det er argumenter for å beholde ordningen. De legger også frem forslag der bare deler av basistilskuddet risikojusteres.

Helsedirektoratet er i rapporten tydelig på at de ikke forventer effekter isolert sett av risikojustering på forholdene de er bedt om å vurdere. De forventer imidlertid effekt av økt basisfinansiering, både når det gjelder rekruttering, stabilisering og kapasitet.

«Slike virkninger vil kunne bidra til at færre innbyggere står på liste uten fast lege og innbyggernes muligheter for å bytte fastlege vil øke. Gitt at totalt antall fastleger øker, er det grunn til å anta at samlet kapasitet i ordningen vil øke, ventetid på time vil bli redusert og pasienter med store behov for oppfølging vil kunne motta mer tjenester enn i dag. Økt basistilskudd vil kunne gi tryggere rammer for leger som går inn i ordningen og mulighet for etablerte fastleger til å redusere listelengden uten å gå ned i inntekt», heter det i rapporten.

Direktoratet skriver også at det er grunn til å anta at risikojustering vil kunne føre til noe mer og bedre tjenester for pasienter med store behov.

«Legen vil oppleve å få bedre økonomisk kompensasjon for det å ha listeinnbyggere som krever mye oppfølging. Risikojustering kan føre til at leger med tunge lister kan gå ned i listelengde, ha mer tid til hver enkelt pasient, og tiltaket vil motvirke pasientseleksjon. Risikojustering vil dermed kunne styrke effekten av økt basistilskudd.»

Når det gjelder rekruttering og stabilisering, viser direktoratet til at riskikojustering både kan ha positive og negative effekter.

Fire modeller

I rapporten kommer de med fire forslag til modeller for risikojustering, som de mener det er mulig å implementere på nokså kort sikt.

• Hele basistilskuddet risikojusteres etter kjønn og alder
• Halve basistilskuddet risikojusteres etter kjønn og alder
• Hele basistilskuddet risikojusteres etter kjønn, alder og «utløste egenandeler»
• Halve basistilskuddet risikojusteres etter kjønn, alder og «utløste egenandeler»

Helsedirektoratet viser til at det er mulig å bruke helsetjenesteforbruk foregående år som grunnlag for beregningene. Dette kan gjøres ved å basere seg på statistikk om helserefusjoner, «utløste egenandeler», fra den såkalte KUHR-databasen.

Direktoratet viser i rapporten til at kjønn og alder ikke alene gir en tilstrekkelig prediksjon av behov for helsetjenester. I rapporten nevnes både diagnosekoder og utløste egenandeler som mulige indikatorer på helsetilstand eller forbruk av fastlegetjenester, men i sine forslag bruker direktoratet utløste egenandeler.

Det forklares med at det finnes informasjon om egenandeler som enkelt kan implementeres i en risikojusteringsmodell, med løpende, automatiserte utregninger. Det samme er gjelder ikke bruk av diagnosekoder, som direktoratet mener bør utredes videre.

Som et alternativ til risikojustering av hele basistilskuddet, mener direktoratet det kan vurderes å innføre risikojustering av kun de friske midlene som tilføres, eller risikojustering av kun en del av basistilskuddet.

Helsedirektoratet argumenterer for det kan ha en effekt selv om beløpet som risikojusteres er relativt lavt. Og at en slik ordning kan brukes for å få erfaring med risikojustering av tilskuddet, før man etter hvert utvider.

I rapporten argumenterer de slik for det siste alternativet, med de tre indikatorene og risikojustering av halve basistilskuddet:

«Våre analyser viser at risikojustering ut fra kjønn, alder og egenandeler vil føre til store ulikheter i satser for basistilskudd. Gitt at risikojusteringen vil gi begrenset prediksjonsverdi, mener vi det bør vurderes å risikojustere kun halvparten av basistilskuddet. Dette vil redusere ulikhetene i satser mellom ulike grupper av listeinnbyggere.»

Mindre enn 700 millioner 

Helsedirektoratet anbefaler at en risikojustering innføres med en rammeøkning på 700 millioner kroner, slik at færrest mulig fastleger får mindre enn dagens basistilskudd med knekkpunkt.

Mens mange leger vil komme svært godt ut av tiltaket, viser direktoratets beregninger at 1-2 prosent av legene vil tape på omleggingen, selv med en tilleggsbevilgning på 700 millioner kroner. «Dersom tilleggsbevilgningen blir lavere, vil flere leger tape», skriver direktoratet.

Da det ble kjent at regjeringen vil tilføre 480 millioner til basistilskuddet, fikk Dagens Medisin opplyst fra Helse- og omsorgsdepartementet at det har vært lagt til grunn at maksimalt en prosent av landets fastleger skal tape på omleggingen.

I oppdraget fra HOD ble direktoratet også bedt om å vurdere hva som er det minste beløpet som må tilføres ordningen dersom en risikojustering på hele basistilskuddet skal gjennomføres, med tanke hvilken effekt dette kan få på stabilitet og kapasitet i ordningen.

«Det er vanskelig å anslå en nedre grense. Men det er betydelige forventninger blant legene til økning i basistilskudd. En nedgang vil derfor være utfordrende, selv om det ikke vil gjelde veldig mange leger. I en slik situasjon vil risikojustering av kun halvparten av basistilskuddet … være mer egnet», konkluderer direktoratet.

Forutsigbarhet

Fordi et risikojustert basistilskudd trolig vil føre til at noen kommuner må betale ut mer enn i dag, mener direktoratet det bør vurderes en årlig beregning av risikojustering på kommunenivå som grunnlag for kommunerammen.

Basistilskuddet dekker i stor grad faste utgifter for næringsdrivende fastleger. Derfor bør en ny finansieringsmodell være forutsigbar og med et innføringsløp som gjør det mulig for fastlegene å kunne forberede seg på en noe endret økonomisk situasjon, skriver direktoratet.

Forutsigbarhet er også et av argumentene som trekkes frem for å beholde knekkpunkt-ordningen, fordi direktoratet mener den kan bidra til forutsigbarhet knyttet til beregning og størrelsen på basistilskuddet, mens fjerning kan bidra til økt usikkerhet.

Direktoratet viser samtidig til at knekkpunkt sammen med risikojustering kan bli oppfattet som vanskelig å forstå, og at en blanding av ulike modeller kan være krevende å evaluere.

«Dersom man beslutter å beholde en form for knekkpunkt, kan det løses gjennom å knytte knekkpunktet til den delen av basistilskuddet som ikke risikojusteres», heter det i rapporten.

Leder i Norsk forening for allmennmedisin (NFA) er fremdeles imot risikojustering av basistilskuddet etter å ha lest Helsedirektoratets rapport. KS er positive til å vurdere en slik endring.

Les saken: Risikojustering av fastlegenes grunnlønn: – Håper regjeringen snur