Helsedirektoratet og KS: Hva vil det si å støtte kommunene i deres arbeid?

Det er ikke alltid lett å forene statlige styringsbehov med idealet om det kommunale selvstyret. En av de sentrale statlige aktørene kommunene må forholde seg til er Helsedirektoratet. Helsedirektoratets rolle er å iverksette nasjonal politikk på helse- og omsorgsfeltet. Det gjør det blant annet ved å utvikle nasjonale faglige retningslinjer, veiledere og faglige råd. Også kalt «normerende produkter».

For kommunene er normerende produkter et tveegget sverd. På den ene siden har kommunene et stort behov for faglig støtte. På den andre siden legger måten denne faglige støtten er utformet på begrensninger for mulighetene både til å foreta prioriteringer med utgangspunkt i lokale forhold og behov, og til å tilpasse lokal politikk innbyggernes preferanser slik de uttrykkes ved lokalvalg. Om vi ikke har med selve definisjonen på en gresk tragedie å gjøre, er det i det minste et dilemma; kommunene har behov for faglig støtte, samtidig som støtten fort skaper problemer.

Hvordan vi bedre kan avstemme statlig styring, behovet for faglig støtte, og muligheten for lokalt spillerom, er kjernen i et pågående utviklingsprosjekt mellom KS og Helsedirektoratet. Sentralt i arbeidet står spørsmålet om støtte. Hva innebærer det reelt sett å støtte kommunene?

Mangfoldige kommuner

Spørsmålet er ikke så lett å svare på, for det er ikke bare hva støtte innebærer som er vanskelig å definere. Det er heller ikke alltid klart hva som menes med kommune, eller hvem i kommunen som skal være mottaker av retningslinjer, veiledere og råd. Kommuneansatte kan ha ulikt syn på normerende produkter og nytten av disse. Det går for eksempel ofte et skille mellom den administrative og politiske ledelsen i kommunene, det vil si mellom den delen som har et helhetsansvar, og faglinjen. Helsedirektoratets normerende produkter retter seg ofte mot fagfolkene som er ansvarlige for å levere tjenester i henhold til faglige standarder og lovkrav. Men det som for noen ansattgrupper kan ses som en støtte, ikke bare faglig, men også i interne budsjettkamper, kan for kommuneledelsen oppfattes som en utilbørlig inngripen i deres styringsrett.

Det er heller ikke slik at alle kommuner har de samme behovene. Norske kommuner skiller seg fra hverandre når det gjelder størrelse, geografi, bosetting og næringsgrunnlag. De organiserer seg ulikt og vektlegger forskjellig når det gjelder tjenestene de tilbyr innbyggerne sine. Noen kommuner har et større behov for faglig støtte enn andre.

Hva er godt nok?

En vanlig påstand fra kommunehold er at det i de normerende produktene legges føringer som strekker seg ut over det lovpålagte. I en nylig publisert rapport fra Direktoratet for forvaltning og økonomistyring uttrykker de kommuneansatte som er intervjuet at veiledere og retningslinjer fra Helsedirektoratet angir et idealbilde det er vanskelig å nå. Flere ønsker seg heller en støtte til å definere hva som er «godt nok». Allerede i dag har kommunene store vansker med å etterleve alle lovkrav. Det er åpenbart enda vanskeligere å levere mer enn det loven forlanger. Det er ikke urimelig at det nasjonalt settes mål for velferdspolitikken, men nasjonale forventninger må tilpasses det kommunene er i stand til å levere.

Et annet problem ved utformingen av faglig støtte til kommunene er at det lett oppstår en vridningseffekt hvis standarden for velferdstjenestene legges for høyt. Ressursene i en kommune er begrenset, både når det gjelder penger og personell. Ambisiøse målsetninger på et område, betyr færre ressurser til andre oppgaver. Dette kan dreie seg om oppgaver også utenfor helse- og omsorgssektoren. Videre kan sterke føringer fra statlige myndigheter undergrave lokaldemokratiet. Normerende produkter innebærer i realiteten en form for prioritering, der noen oppgaver trekkes frem på bekostning av andre. Dermed blir det samtidig vanskeligere for lokale politiske ledere og beslutningstakere å levere velferdstjenester i henhold til lokale preferanser og behov.

Må ikke innskrenke rommet for innovasjon

Innretningen av de normerende produktene kan skape problemer, men også mengden. Det kan hevdes at mengden av retningslinjer, faglig råd, veiledere, sammen med bemanningsnormer og andre krav, ikke bare fra Helsedirektoratet, men også fra andre statlige aktører, undergraver en av de velferdsteoretiske begrunnelsene for at vi har en kommunal sektor; Jo mer tid og krefter som går til å etterleve statlige krav, jo mindre rom for innovasjon. Variasjon i måten kommunene løser sine oppgaver på, gjør at en i praksisfeltet får prøvd ut ulike løsningsalternativer. Ikke minst innen helse- og omsorgstjenesten er det viktig med denne typen naturlige eksperimenter. Det som i utgangspunktet er ment som faglig støtte, må ikke gjøre rommet for faglig innovasjon mindre.

Dette er noen av de vanskelige problemstillingene KS og Helsedirektoratet nå i felleskap forsøker å finne svar på. Hvordan kan faglige retningslinjer, veiledere og faglige råd utformes på en måte som bidrar til at nasjonale mål nås, samtidig som det lokale selvstyret respekteres? Hvordan kan kommunene gis den faglige støtten de har behov for uten at det lokale selvstyret svekkes, eller muligheten for utvikling og innovasjon undergraves? Hva innebærer det reelt sett å støtte kommunene? Hvis vi lykkes, kan prosjektet gi et verdifullt bidrag til at befolkningen kan få gode helse- og omsorgstjenester, tilpasset ressurssituasjonen, også i årene som kommer.