Man bygger ikke tillit gjennom å granske seg selv

Det pågår en diskusjon om hvordan sikkerhetssystem for læring skal organiseres. Bakgrunnen er forslag om ulike lovendringer for å lære mer av alvorlige hendelser i flere sektorer. Det er et paradoks at tre ulike departement nå foreslår tre ulike løsninger for gjennomføring av undersøkelser av alvorlige hendelser innenfor tilgrensede og til dels overlappende fagfelt.

Bryter med grunnleggende prinsipper

Høsten 2024 sendte Justis- og beredskapsdepartementet forslag til Stortinget om å opprette Partnerdrapskommisjonen. Lovforslaget bygger i stor grad på Ukom-loven. Begrunnelsen for å opprette en uavhengig partnerdrapskommisjon er at ansvaret for komplekse undersøkelser som omfatter flere velferdsområder, må ligge til en uavhengig kommisjon, og at tilsynsmyndigheten i en sektor er uegnet for denne typen arbeid. Samme begrunnelse ble brukt da Barnevoldsutvalget i NOU 2017:12 Svikt og Svik foreslo å opprette en faglig uavhengig kommisjon for de alvorlige barnesakene.

Samtidig med dette foreslår Helse- og omsorgsdepartementet å oppheve lov om Statens undersøkelseskommisjon og slå sammen Ukom med Statens helsetilsyn. Barne- og familiedepartementet forlater forslaget om å opprette en faglig uavhengig kommisjon for de alvorlige barnesakene, og foreslår i stedet en «undersøkelsesordning» under Statens helsetilsyn for drap og andre alvorlige saker om vold, overgrep og omsorgssvikt mot barn. Begge forslagene bryter med grunnleggende granskings- og sikkerhetsfaglige prinsipper: uavhengighet, sanksjonsfrihet og taushetsplikt.

Vil mangle legitimitet

En «undersøkelsesordning» underlagt et tilsynsorgan vil ikke være uavhengig og sanksjonsfri. Å være del av myndighetsutøvelsen og samtidig skulle undersøke seg selv når det går alvorlig galt, bygger ikke tillit. «Undersøkelsesordningen» vil mangle legitimitet når den blir lagt under et organ som selv er aktør, klageinstans og tilsyn.

Ukom har i flere undersøkelser påpekt at bekymringer fra pasienter/brukere, pårørende, helsepersonell og andre ikke er fulgt opp av tjenesten selv, av Statsforvaltere/Statens helsetilsyn eller andre. Ukom ble opprettet etter påtrykk fra pårørende og fagmiljø som etterlyste mer kunnskap og åpenhet rundt alvorlige uønskede hendelser og uventede dødsfall. De stilte spørsmål ved tjenestens evne til læring og forbedring, og etterlyste en uavhengig kommisjon, etter modell av Statens havarikommisjon.

Uavhengighet er en forutsetning

Formålet med uavhengige kommisjoner, som Statens Havarikommisjon (transport og Forsvaret) og Ukom (helse og omsorg), er å undersøke hva som kan ha betydning for å forebygge alvorlige ulykker/hendelser og alvorlige forhold. Kommisjonene tar ikke stilling til skyld eller straff. Streng taushetsplikt, også overfor arbeidsgiver, tilsyn og politi, er sentralt. Det er viktig for at alle skal kunne reflektere ærlig uten å være redde for konsekvenser. Prinsippet kalles «safe space» og er avgjørende for arbeidet til undersøkelseskommisjoner i Norge og internasjonalt.

Uavhengighet, sanksjonsfrihet, streng taushetsplikt og forklaringsplikt er grunnpilarer og forutsetninger for granskingsarbeid. Disse grunnleggende rammene er fjernet i forslaget om å oppheve Ukom-loven. Dette er heller ikke tatt hensyn til i forslag om å opprette en «undersøkelsesordning» for de alvorlige barnesakene. 

Tydelige roller skaper troverdighet

I et nasjonalt sikkerhetssystem er uavhengige undersøkelseskommisjoner og tilsyn ulike virkemidler for bedre sikkerhet. Dersom de to rollene blandes sammen i ulike «ordninger», vil det oppstå uklarhet og utrygghet. Konsekvensen er at begge roller svekkes. I transportsektoren er det en tydelig rolle- og ansvarsdeling mellom Havarikommisjon og tilsynsmyndigheter som danner grunnlag for systematisk arbeid med sikkerhet. Et tilsvarende samspill mellom aktørene i helse- og omsorgsforvaltningen er verken tydelig beskrevet eller evaluert. Samspillet er nødvendig i et velfungerende sikkerhetssystem. 

Undersøkelseskommisjoners oppdrag og funksjon er uavhengig av hvordan en meldeordning i sektoren er innrettet. Hvis ønsket er å samle ressurser og kompetanse, bør forslaget heller være å samle undersøkelseskommisjoner og bygge sektorovergripende fagkompetanse.

Samfunnet har tiltro til at sikkerhet ivaretas. Det er viktig å legge til rette for å oppdage blindsoner, spesielt i komplekse sektorer. Prinsippet om uavhengige og sanksjonsfrie undersøkelseskommisjoner må stå grunnstøtt. Dette er viktig for åpenhet og tillit. Lovforslagene om oppheving av Ukom-loven og opprettelse av en «undersøkelsesordning» for de alvorlige barnesakene tar ikke hensyn til dette. Korte høringsfrister bidrar heller ikke til en opplyst offentlig debatt.

Ingen oppgitte interessekonflikter