Legene slo alarm om «sykehusmonopol» – men private kunne ha forskrevet medisinen

I en fersk kronikk i Dagens Medisin skriver president Anne-Karin Rime i Legeforeningen om det hun omtaler som et «monopol» på forskrivning av legemidler.

Saken handler om pasienters tilgang til nye, dyre legemidler som ikke har fått ja til finansiering i de offentlige sykehusene.

Det har over tid blitt rettet kritikk mot hvor lang tid det tar fra et legemiddel er tilgjengelig til det blir innført i den offentlige helsetjenesten i Norge. Da Systemet for nye metoder ble evaluert, viste en av undersøkelsene at Norge er senere ute med å innføre nye behandlinger enn England, Danmark og Sverige.

Ifølge Rime og Legeforeningen ville det ikke vært mulig for en pasient å få tak i en spesifikk medisin dersom et offentlig sykehus ikke tok regningen – selv om pasienten ønsket å betale for den selv.

Det er det imidlertid helt åpent for, ifølge Helse- og omsorgsdepartementet, Helsedirektoratet og Statens legemiddelverk.

Etter å ha blitt forelagt informasjonen fra etatene mener legepresidenten at det er behov for å utarbeide eget materiell for å opplyse om mulighetene:

– Sykehusene, legene og – ikke minst – pasientene vil være tjent med at dette tydeliggjøres, mener legepresidenten.

Dyr medisin

Eksempelet Legeforeningen trekker frem er det tidligere mye omtalte legemiddelet som består av virkestoffene eleksakaftor, ivakaftor og tezakaftor og markedsføres under navnet Kaftrio.

Medisinen benyttes mot en arvelig sykdom kalt cystisk fibrose, som fører til forstyrrelser i kjertelfunksjonen i flere organer. Tilstanden kjennetegnes blant annet av svekket lungefunksjon og kronisk bakterielle infeksjoner i luftveier og bihuler. 

Tidligere fantes kun lindrende behandling, men Kaftrio behandler selve årsaken til sykdommen. Medisinen fikk likevel først nei til innføring i Norge, med henvisning til at prisen var svært høy, før den ble innført i april i år.

Sykehus trakk resept

For et knapt år siden, før legemiddelet ble innført i den offentlige helsetjenesten, ønsket en pasient selv å betale for behandlingen. En lege ved Haukeland universitetssjukehus skrev ut resept på legemiddelet, men så trakk sykehuset tilbake resepten, kunne TV 2 melde.

Helse Bergen viste til at Kaftrio sto på såkalt h-resept og dermed skulle ha blitt dekket av sykehuset.

– Selv om pasienten skulle betale selv så følger finansiering behandler, og regningen kommer til helseforetaket. Det er ikke anledning til å ta behandlingsansvaret og la pasienten betale selv for behandling, sa fagdirektør Marta Ebbing til Dagens Medisin.

Hun viste også til prinsippet om likebehandling:

– Bakgrunnen for beslutningen kan virke byråkratisk og firkantet, men vi har et offentlig helsevesen som skal gi alle likeverdig behandling. Å gi behandling til en som har økonomiske midler til det, bryter med det grunnleggende prinsippet om lik rett til helsehjelp, hvor pasienten skal få behandling uavhengig av økonomisk evne.

«Skal forskrives av lege med erfaring»

Saken ved Haukeland universitetssjukehus ble også tatt opp i Stortinget, som følge av et spørsmål fra stortingsrepresentant Sylvi Listhaug (Frp).

I sitt svar sa helse- og omsorgsminister Ingvild Kjerkol at hun ikke kunne kommentere den spesifikke saken, men hun på overordnet nivå viste hun blant annet til samme prinsipp som Helse Bergen:

– Dersom like pasienter med samme behov, men med ulik evne til å kjøpe legemidler privat, skal få ulik tilgang til behandling i den offentlige finansierte helsetjenesten, vil det bryte med prinsippet om likeverdig tilgang. Det vil også kunne føre til en gradvis uthuling av en universelt utformet helsetjeneste, svarte statsråden. 

Men Kjerkol viet også plass til å trekke frem private aktører:

«Private virksomheter i spesialisthelsetjenesten vil i motsetning til den offentlige finansierte spesialisthelsetjenesten tilby spesialisthelsetjenester mot betaling fra pasienten. Privatpraktiserende leger kan innenfor rammene som følger av regelverket rekvirere legemidler på hvit resept dersom pasientene selv ønsker å finansiere behandlingen», svarte statsråden.

I kronikken i Dagens Medisin hevder Legeforeningen at den muligheten ikke i realiteten var til stede i saken om Kaftrio.

Kaftrio skal, ifølge Felleskatalogen, kun «forskrives av lege med erfaring i behandling av cystisk fibrose». Det er erfaring som kun leger som jobber i offentlige sykehus besitter, ifølge foreningen. 

Kaftrio ble senere innført, men Legeforeningen skriver i kronikken at det er et tidsspørsmål før problemstillingen dukker opp igjen for andre sykdommer og legemidler.

– Kan opparbeide seg kompetanse

Da Dagens Medisin tok kontakt med Helse- og omsorgsdepartementet om saken, henviste statssekretær Karl Kristian Bekeng igjen til private aktørers mulighet til å tilby medisin:

– På generelt grunnlag er det slik at private aktører kan etablere tilbud til pasienter som selv betaler. Det betyr også at private aktører gjennom sine tilbud kan opparbeide seg kompetanse til forsvarlig å kunne rekvirere legemidler for sine pasienter.

På spørsmål om hvordan det ville vært mulig for en privat aktør å tilby Kaftrio, svarte Bekeng:

– I utgangspunktet kan alle leger med rekvireringsrett i Norge, rekvirere både markedsførte legemidler og legemidler uten norsk markedsføringstillatelse. I det private markedet, som i den offentlige helsetjenesten, er det den enkelte lege som må vurdere om det er forsvarlig å rekvirere det enkelte legemiddel til sin pasient.

Bekrefter mulighet til forskrivning på pasientens regning

Dagens Medisin har rettet en rekke spørsmål til Helsedirektoratet og Statens legemiddelverk om forskrivningsreglene. Både Helsedirektoratet og Legemiddelverket har valgt å svare skriftlig.

Kaftrio ble satt på listen over h-resept-legemidler 1. juni 2020, så fra den datoen hadde de regionale helseforetakene finansieringsansvaret, ifølge Steinar Mathisen, avdelingsdirektør for helserefusjoner i Helsedirektoratet.

Men Mathisen bekrefter at det ville være mulig å få behandlingen ved et privat sykehus – gitt at det ikke forskrives på h-resept.

– Kunne en lege ved et privat sykehus forskrevet Kaftrio før det var innført i den offentlige helsetjenesten, hvis pasienten selv betalte?

– Hvis legen og det private sykehuset har avtale med RHF-ene om forskrivning av h-resept, så gjelder det samme for dem som for leger ved offentlige sykehus: Kaftrio kan ikke forskrives på pasientens regning. Hvis sykehuset er privat uten avtale med det offentlige, kan Kaftrio forskrives på hvit resept og pasienten betale selv, svarer Mathisen.

Enhetsleder Elisabeth Bryn i Statens legemiddelverk bekrefter dette:

– Kaftrio kan skrives ut på hvit resept fra privat spesialist som ikke har avtale med det offentlige.

Men hva med kravet om at legen skal ha erfaring med behandling av sykdommen fra før?

«Veiledning» og ikke «føring»

Det som står i Felleskatalogen om at legen skal ha erfaring med behandling av cystisk fibrose, er en gjengivelse av preparatomtalen for medisinen. Det vil si «bruksanvisningen» som fulgte med da legemiddelet fikk europeisk markedsføringstillatelse.

Statssekretær Bekeng i Helse- og omsorgsdepartementet viste til at private aktører «kan opparbeide seg kompetanse». Helsedirektoratet viser til Statens legemiddelverk.

– Preparatomtalen gir veiledning i trygg bruk av legemidler og gir ikke absolutte føringer for forskrivningen, sier enhetsleder Bryn.

– Kan en lege uten erfaring selv bestemme seg for å ta i bruk denne behandlingen?
– Nei.

På spørsmål om hvordan det kontrolleres om anbefalingen om at legemiddelet forskrives av erfaren lege følges opp ved offentlige og private sykehus, skriver Bryn:

– Legemiddelverket har ikke tilsyn med helsepersonell og gjør ingen kontroll med forskrivningen av legemidler. Siden dette er et legemiddel som er finansiert av spesialisthelsetjenesten, antar vi at sykehusene sørger for at forskrivning og bruk er i tråd med gjeldende anbefalinger. Helsetilsynet har ansvaret for at helsepersonell driver riktig og forsvarlig behandling.

– Poenget om usikkerhet står seg

Dagens Medisin har stilt Legeforeningen flere spørsmål om saken, blant annet om hvorfor de beskrev saken som «sykehusmonopol» og hvor godt kjent det er i helsesektoren at forskrivning av lege med erfaring ikke er et krav. 

 I en samlet kommentar sier Anne-Karin Rime:

– Vi har tatt utgangspunkt i tilbakemeldinger fra fagmiljøene om hvordan forståelsen av regelverket slår ut. Dette har skapt usikkerhet og oppleves som en de facto hindring av forskrivning. Vårt poeng om at regelverket er uklart står seg, særlig når man ser på de praktiske konsekvensene ute i helsetjenesten, sier Rime.

– Sykehusene, legene – og ikke minst pasientene – vil være tjent med at dette tydeliggjøres. Da bør det utarbeides veiledningsmateriale fra myndighetenes side, av hensyn til både pasienter og leger.