Klarte å kutte opiatbruken etter kneproteseoperasjoner med 75 prosent

Det er et uttalt mål for norske sykehus å redusere opiatbruken på sengepostene. Haugesund sanitetsforenings revmatismesykehus (HSR) er intet unntak.

Anestesilege Andreas Tornes Andersen har stått i spissen for en fagrevisjon som skulle undersøke om andre metoder for smertelindring gjorde at opiatbruken gikk ned, uten at pasientene fikk mer vondt.

– Innsetting av en totalkneprotese er noe av det vondeste man kan gjøre med folk. Hofteprotesepasienter har mye mindre vondt, av en eller annen grunn, innleder Andersen.

– Derfor har det vært utfordrende for oss anestesileger å behandle disse pasientene, særlig postoperativt, legger han til.

Nettopp derfor ble postoperativ smertelindring etter kneproteseoperasjon et fokusområde for Andersen. 

Fordeler og ulemper

Tradisjonelt bruker man hele verkøykassa for å forebygge og lindre smerter, fra epiduralbedøvelse og nerveblokade, til lokalanestesi i og rundt kneleddet under operasjon og opiater etter operasjon.

– Alle disse metodene har sine fordeler, men også sine ulemper. En femoralnerveblokade, for eksempel, kan føre til at pasienten mister kraften i benet i lang tid etter operasjon.

De senere årene har det imidlertid vært en utvikling innen anestesifeltet, og i dag kan man bruke ultralyd for å mer presist gjøre injeksjoner mot spesifikke nerver, som hovedsakelig innerverer leddet, for å få en langvarig smertelindring uten tap av muskelkraft.

Prosedyren de nå bruker heter adductor canal block (ACB) og iPACK, som står for infiltration between popliteal artery and capsule of the knee.

La om praksisen

I begynnelsen av 2016 begynte fikk de aller fleste kneprotesepasientene på HSR intraoperativ lokal infiltrasjonsanalgesi (LIA) som smertelindring. Det er en lokalbedøvelse som settes under operasjonene.

– Men i løpet av året startet vi med ultralydveiledet nerveblokade, som deponerer lokalbedøvelse rund nervene som forsyner kneleddet. Pasientene opplevde god effekt, og vi så at denne teknikken førte til betydelig mindre opiatbruk på sengeposten det første døgnet. Men deretter gikk effekten ut, redegjør Andresen. 

Dermed prøvde han å gi en ny injeksjon, dagen etter operasjon.

– Vi vet at smertene ofte er verst de første tre dagene. Med to injeksjoner gikk opiatbruken enda mer ned, noe som førte til at sykehuset høsten 2017 la om praksisen til å gi en rutinemessig oppfølgingsinjeksjon med ACB på første postoperative dag.

Ned med 75 prosent

I 2018 gikk Andersen i gang med å evaluere endringene i smertelindringspraksisen ved HSR.

87 pasienter ble inkludert i gjennomgangen, men på grunn av manglende dokumentasjon på 14 av dem, ble totalt 62 pasienter fordelt på tre grupper ut fra hvilken tilleggsbedøvelse de fikk.

13 av pasientene hadde fått lokal infiltrasjonsanalgesi (LIA), 36 pasienter én injeksjon med ACB, 13 pasienter to injeksjoner med ACB.

Man gikk gjennom medisinlister ved innleggelse, anestesikurver, operasjonsbeskrivelse og medisinkurver og undersøkte så hvor mye opiater den enkelte fikk på sengeposten. Deretter kalkulerte man gjennomsnittlig opiatbruk i hver gruppe for hele innleggelsen ved sengeposten.

– Vi fant at endringene førte til en betydelig reduksjon i opiatbruk. Først med 50 prosent, så med 75 prosent, forteller han.

– Også liggetiden gikk ned i tråd med at pasientene fikk mindre opiater.

Vil bli best i klassen

HSRs mål er å være det sykehuset som bruker minst opiater:

– Samtidig som vi er best i klassen når det gjelder smertelindring. Da må vi våge å stikke hodet frem, reise utenlands og lære nye metoder, for så å implementere dem her hjemme. Vi har ikke kommet like langt som ortopedene når det gjelder studier, men ser på egne tall at opiatbruken har gått betydelig ned, sier han, men erkjenner at det er svakheter ved resultatet, både fordi gjennomgangen er gjort ved bare ett senter, med forholdsvis få pasienter og at gjennomgangen er gjort av én person.

Tilbakemeldingene fra nattevaktene på sengeposten er imidlertid at pasientene har vært roligere og flere har sovet natten gjennom, uten å være plaget av hallusinasjoner eller mareritt på grunn av opiatbruk, noe som tyder på at de har mindre vondt.    

– Målet nå er å få de aller fleste pasientene gjennom en kneproteseoperasjon uten å bruke noen opiater, noe som hadde vært helt utenkelig for bare noen år siden, oppsummerer han.