Med denne beskjeden frykter ansatte ved Norges største barne- og ungdomspsykiatriske avdeling (BUP) ved Oslo universitetssykehus (OUS) for behandlingstilbudet til psykisk syke barn og unge.

– Nær umulig å overholde
Helseminister Bent Høies (H) klare politiske føring til sykehusene er at alle barn og unge som har rett til psykisk helsehjelp i spesialisthelsetjenesten, skal få den innen 35 dager.
Ifølge Helse Sør-Øst er det nå denne fagfolkene skal forholde seg til. Den gjelder dermed foran den faglige nasjonale veilederen, som utgjør grunnlaget for vurdering av pasientrettigheter og fastsettelse av frister.

Dette skaper problemer for fagfolkene, som i praksis opplever at Høies løfte om ventetid er nærmest umulig å overholde.

– Overgår veilederen
Motsetningen mellom de faglige føringene og anbefalingene i prioriteringsveilederen og de politiske føringene, fører til krevende dilemmaer, forteller medisinskfaglig rådgiver Ruth-Kari Ramleth ved Barne- og ungdomspsykiatrisk avdeling ved OUS:

– Man kan si at de politiske føringene burde ha vært styrende, og det kan man prinsipielt være enig i. Men når disse kommer isolert, trenger vi en diskusjon om de faglige vurderingene som disse settes opp imot, sier Ramleth. 

I høst gjorde avdelingen Helse Sør-Øst oppmerksomme på dilemmaet de står i, fordi de ønsket en diskusjon om prioriteringsveilederens retningslinjer opp mot de politiske føringene, forteller avdelingsleder Morten Ørbæk:

– Svaret fra Helse Sør-Øst var at styringssignalet de får fra HOD, overgår prioriteringsveilederen i denne problemstillingen.

Fagdirektør Jan Frich bekrefter overfor Dagens Medisin at han ga denne beskjeden til avdelingen, via en e-post han sendte OUS-ledelsen.

– I en e-post har jeg poengtert at det overordnede styringsmålet på 35 dager innen psykisk helse barn og unge gjelder, sier Frich.

–  Må lære av dem som får det til
– I denne saken har det oppstått spørsmål om forholdet mellom kravet fra Helse- og omsorgsdepartementet, og de veiledende frister for ventetid slik de kommer frem i en prioriteringsveileder fra Helsedirektoratet, sier Frich.

– Men sistnevnte råd er utarbeidet av fagmiljøene? 

–  Ja, og dette er frister for maksimal ventetid. Jeg ser ikke nødvendigvis en motsetning mellom prioriteringsveilederen og målet om at den gjennomsnittlige ventetiden skal være lav. Foreldre og pasienter ønsker kortest mulig ventetid for utredning og behandling. Vi ønsker også at pasienter skal vente kortest mulig. Gjennomsnittlig ventetid innen psykisk helse barn og unge kan variere fra under 30 dager til over 60 dager mellom ulike behandlingssteder, så her må vi lære av de som får dette til, sier han.

– Hvor tenker du at 35 dager kommer fra, slik det politiske kravet er? 

– Jeg tenker at dette er et mål som gir uttrykk for at man mener det er viktig at barn og unge med psykiske helseplager raskt får tilbud om utredning og behandling, sier Frich. 

HOD svarer: Ledelsen ved helseforetaket har det direkte ansvaret for prioriteringer

Kan øke ventetid for prioriterte
Dersom det er de politiske føringene som skal følges – og uten at det tilføres ekstra ressurser – kan dette påvirke pasienttilbudet på flere måter, advarer Ørbæk og Ramleth:

• Potensielt redusert kapasitet til individuell tilrettelegging
  
• Beslutninger om utredning og behandlingsplan risikerer å bli tatt på et mer begrenset grunnlag
  
• Den store gruppen av barn og unge med ADHD-problematikk - som ut ifra prioriteringsveilederens faglige vurderinger har lengre maksimalfrist enn andre pasientgrupper - må betraktelig ned i ventetid. Dette kan øke ventetiden for pasientgrupper som etter en faglig vurdering er prioritert med kortere maksimalfrist.
  
• Reduksjon i tilbudet om å følge opp pasienter over 18 år, til tross for politiske føringer om å følge pasientene i barne- og ungdomspsykiatrien opp til 23 år.
  

– Lar seg ikke gjennomføre
Med utgangspunkt i avdelingens pasientgrunnlag og ressurssituasjon i 2020, undersøkte avdelingen ulike beregningsmodeller: 

– Om vi bruker prioriteringsveilederen og setter inntak tre uker før veilederens maksimalfrist, noe som gir oss tid dersom det blir avlysninger og lignende, er vi nede i 52 dager. Dermed lar det seg ikke gjennomføre med dagens praksis, sier Ørbæk. 

Avdelingen så på alternative måter å organisere inntaket av pasienter på, og på hvilke følger dette kunne få for avdelingens totale drift.

– Det var en smertefull prosess med mange kompromisser, forteller Ramleth. 

– Når det er stor pågang ved poliklinikkene, må noen pasienter vente opp mot den maksimale ventetiden. For eksempel utgjør pasientene med ADHD-problematikk den største gruppen av henviste. Derfor trekker disse pasientene den gjennomsnittlige ventetiden opp, sier hun. 

Fikk ikke ventetiden ned
– Vi startet med å sette tid til inntak for alle diagnosegruppene innenfor tidsrammer på maks fire eller åtte uker. For eksempel ble pasienter med ADHD-problematikk satt opp med maksfrist redusert fra den faglige veilederens 13 uker – ned til åtte uker. Da endte vi likevel på en ventetid på over 50 dager, sier Ramleth. 

– Til slutt endte øvelsen vår med at om vi satte alle diagnosegruppene med frister innenfor maksimalt to, fire eller seks uker – kom vi likevel bare tett oppunder 40 dager. 

Ramleth understreker at øyeblikkelig hjelp-pasienter ikke er med i denne beregningen, da de sikres kontinuerlig hjelp. 

Hun legger til at det ikke nødvendigvis er slik at det alltid vurderes som den foretrukne løsningen for pasienter å komme raskest mulig inn, hvis dette medfører oppfølging et annet sted enn ved nærpoliklinikken.

– For noen er det det, for andre ikke. Føringen på 35 dager er ikke direkte tilknyttet den faglige vurderingen; faglige vurderinger gjør vi kontinuerlig.

– Det er også en utfordring at det å ta inn alle pasienter innen fristen, kan medføre en intern forskjøvet venteliste, der det er et opphold mellom inntakssamtale og videre utredning og behandling. Også dette kan bli en uheldig konsekvens for pasienttilbudet, sier Ramleth.

– Hva blir konsekvensene ved at det er den politiske føringen på 35 dager som skal følges?

– Vi må tenke mer strømlinjeformede pasientløp, og mindre individuelle pasientforløp. Dette er pakkeforløpenes intensjon, men de sier samtidig at det skal være en ønsket variasjon.
– Vi må også tenke kortere behandlingsløp, og tidligere tilbakeføring til kommunehelsetjenesten. Hadde det vært slik at det alltid var et tilstrekkelig tilbud i bydelene, kunne vi ha skrevet ut flere pasienter tidligere. Men mange har behov for langvarig oppfølging når det kommer til skole og hjemmesituasjon. 

Kan måtte "kaste" unge ut av BUP  fem år før
Avdelingen har samtidig et forbedringspotensial, og det arbeides systematisk med kontinuerlig evaluering og forbedring av tjenesten, sier de to.

– Det har vi alltid. Det er et potensial for effektivisering og forbedret flyt. Vi gir også tilbud til pasienter over 18 år som kunne ha vært skrevet ut tidligere. BUP oppfordres til å gi et tilbud til pasienter inntil de er 23 år. Det er fordi gruppa som er i tidlig 20-årsalder, kan ha behov som ikke vurderes av pasientansvarlig og at pasient selv dekkes tilstrekkelig i voksenpsykiatrien, eller at det vurderes som en kontinuitet for allerede oppstartet behandlingstilbud før de når den alderen. Dette tilbudet må potensielt reduseres hvis det skal bli større sirkulasjon i pasientgjennomstrømmingen, sier Ramleth. 

Ørbæk viser til at diagnosesystemet for barn og unge krever en viss tverrfaglig kompetanse:

– Tverrfaglighet har vært, og er, et særskilt satsningsområde innenfor fagområdet, da barn må forstås gjennom en biopsyko-sosial modell. Mindre tid til tverrfaglige vurderinger kan medføre redusert kvalitet på utredning og behandling.

Rekrutteringsproblemer
Ørbæk forteller at avdelingen de to siste årene har sett at rekrutteringsproblemene de har fått rapportert fra andre steder i landet, er kommet til Oslo.

–  Det vi tidligere har sett som røyksignaler fra andre, har nærmet seg hovedstaden. Den problemstillingen har vi hatt som en betydelig utfordring i nesten to år nå. Dette har vært spesielt knyttet til rekruttering av legespesialister og psykologspesialister.

– Akkurat nå har vi enheter der overleger må betjene andre enheter enn sin egen fordi vi ikke har fått rekruttert nok spesialister. Vi har søkt bistand til rekruttering fra eksterne firmaer som sykehuset har rammeavtale med, men også fra dem har det kommet tilbakemelding om at det ikke er tilstrekkelig disponible kandidater.

– I Helsedirektoratets informasjon om de nasjonale prioriteringsveilederne fastslås dette: «Dersom tjenesten velger en annen praksis enn den som foreslås i prioriteringsveilederen, bør den være basert på en konkret og begrunnet vurdering». I hvilken grad tenker dere at HODs praksis er «konkret og begrunnet»?

–  Vi forholder oss til den nasjonale prioriteringsveilederen – og det grunnlaget den er utformet på – men ønsker å belyse enkelte dilemmaer denne har opp imot styringsmålene om gjennomsnittlig ventetid på 35 dager. Hvis vi endrer praksis for hvordan vi bruker prioriteringsveilederen, må vi begrunne dette, samt forankre denne praksisen med OUS og HOD.

– Det er generelt i alles interesse å korte ned ventetiden for pasienter henvist til psykisk helsevern for barn og unge, men dette er et veldig krevende mål, poengterer Ramleth. 

– Høie benytter retorikk for å omgå problemet

Avdelingsleder Morten Ørbæk ved BUP/OUS har merket seg at helseministeren sier det er en nedgang i ventetider, og at dette dermed viser at barn og unge er prioritert.

– Her er det noe med premisset til helseminister Bent Høie. Vi kan ta utgangspunkt i et annet premiss, nemlig at hvis ventetiden går ned, så øker belastningen på den totale driften. Ved å snu resonnementet, må man da proporsjonalt tilføre flere ressurser ved økte aktivitetskrav, som det gjøres påslag på fra år til år. Jeg oppfatter dette som et eksempel på en retorikk Høie benytter for å omgå problemet ved spørsmål omkring prioriteringsregelen; ved at han definerer premisset og resonnerer derifra uten at dette ettergås, sier Ørbæk.