Redder hjertesyke med kateterbasert metode

Dagens Medisin fyller 20 år i år, og vi har sett på utviklingen i Helse-Norge siden 1998.

For tyve år siden var alle hjerteklaffoperasjon åpne, det vil si at brystkassen og hjertet ble åpnet, og pasienten ble tilkoblet hjerte- og lungemaskin. I 2002 ble det første kateterbaserte aortaklaff inngrepet, Transcatheter Aortic Valve Implantation (TAVI) gjennomført i Frankrike. Kateteret ble ført inn via blodårene fra lysken.

Thoraxkirurg Gry Dahle er overlege ved Oslo universitetssykehus (OUS) Rikshospitalet. Hun har jobbet ved Rikshospitalet siden 2002, seks år før den første TAVI i Norge ble gjennomført på Feiringklinikken og deretter i Tromsø i 2009 og senere samme år ved OUS.

– Jeg mener TAVI er det aller største fremskrittet innen klaffebehandling, sier Dahle.

– Hva var alternativet for 20 år siden?

– Hvis det var en veldig trang aortaklaff og symptomgivende aortastenose, var halvparten av disse pasientene døde i løpet av to år uten operasjon. Mange ble avslått på grunn av alder og andre sykdommer i tillegg.

I PARTNER-studien ble utskiftning av aortaklaffen sammenlignet med medisinsk behandling hos eldre, høyrisikopasienter. Studien viste at 31 prosent i TAVI-gruppen var døde etter ett år, mens det gjaldt drøyt halvparten som ikke ble operert.

Også på mitralklaffen
I starten ble TAVI bare gjort på aortaklaffen. I 2012 ble den første kateterbaserte mitralklaffen implantert (TMVI).

– Mitralklaffen er mer komplisert, den sitter midt inne i hjertet mellom forkammer og hjertekammer. Og mens det i aortaklaffen ofte er kalk, som gjør at den implanterte klaffen har noe å feste i, er ikke det tilfelle for mitralklaffen, kommenterer Dahle.

Tidligere i år kom 30-dagers resultatene fra de første 100 pasientene i den hittil største studien på TMVI, med innsetting av en selvekspanderende biologisk mitralklaff som kan tas ut og settes i en annen posisjon (Tendyne). Studien konkluderte med færre symptomer og lav mortalitet. Nå kommer dataene fra ettårsoppfølging.

– Vi har med seks pasienter fra OUS, og resultatene ser veldig bra ut, sier Dahle.

Kirurgene går inn via ribbena (transapikalt) og guides med ekko (ultralyd) via spiserøret. Pasienten får full narkose. Operasjonen regnes likevel som kateterbasert fordi man ikke åpner hjertet, men går inn med kateter fra hjertespissen.

Forbeholdt de sykeste
TAVI har inntil nå vært forbeholdt de sykeste, de eldste høyrisikopasientene som ellers ikke ville ha blitt operert med åpen kirurgi.

I fjor var den eldste TAVI-pasienten i Norge 92 år, fire år eldre enn den eldste som gjennomgikk åpen aortaklaffoperasjon.

Under den europeiske hjertekongressen i august ble det lagt frem data fra den første USA-godkjente studien på TAVI yngre, lavrisikopasienter. 30 dagers-overlevelse viste ingen dødsfall og ingen alvorlige hjerneslag, sammenlignet resultatene fra en gruppe som tidligere var operert med åpen kirurgi.

Men TAVI-pasientene var mer utsatt for å få pacemaker etterpå og for lekkasje utenfor klaffen, som kan ha noe å si for prognosen.

– Og fremdeles en del ting vi ikke vet om langtidsvarigheten av klaffen, sier thoraxkirurgen.

Nå pågår også nordiske studier på TAVI hos pasienter under 75 år og hos lavrisikopasienter.

3D-print av hjertet
Til forskjell fra åpen kirurgi, må det ved TAVI gjøres mer omfattende bildediagnostikk på forhånd.

– Når vi gjør lukket kirurgi, som TAVI, kan vi ikke under operasjonen måle hvor stor klaff som må settes inn, dette må beregnes på forhånd ut ifra CT-bildene. Passer ikke klaffen, blir det katastrofalt, forteller Dahle.

– Hvor mye betyr teknikken og kompetansen til kirurgene, kontra utstyret?

– Det som betyr mest er kompetansen og planlegging. Da er 90 prosent av prosedyren gjort, etter min mening. Når jeg skal gjøre en kateterbasert prosedyre, tar jeg opp CT-bildene på Mac’n, rekonstruerer og måler hvor stor klaffen må være og hvilken vinkel vi bruker på gjennomlysningen.

Dahle viser en 3D-print av et hjerte, med en implantert klaff.

– Printer dere ut et 3D-hjerte før operasjon?

– Det er ikke nødvendig for rutineoperasjoner, men hvis det er veldig vanskelig anatomi, har vi gjort 3D-printing. Det koster cirka 30.000 kroner og tar cirka 8 timer å printe et helt hjerte. På intervensjonssenteret jobbes det også med å lage et virtuelt hjerte der vi bruker HoloLens-briller. 

Interessekonflikter: Gry Dahle oppgir at hun har fått honorar og har fått dekket reisekostnader fra Abbott, som markedsfører hjerteklaffen Tendyne.

636 TAVI i Norge

I 2008 ble det utført 21 TAVIi Norge, og i fjor var antallet på 636.

Ifølge Norsk hjertekirurgiregister (se faktaboks) har det vært en stor nedgang i antallet åpne hjerteoperasjoner siden 1998 og en tilsvarende økning av kateterbaserte prosedyrer, som TAVI ved klaffesykdom og PCI (utblokking) ved hjerteinfarkt.

– Det vil nok fortsatt bli færre klassiske kirurgiske inngrep, og en bedre seleksjon av pasienter til PCI versus bypassoperasjon og TAVI versus åpen operasjon. I de siste tre årene er det tall som tyder på en glidning i indikasjoner mot mindre syke og yngre pasienter til TAVI, sier professor emeritus Odd Geiran, daglig leder av Norsk hjertekirurgiregister.

Ifølge Geiran var det i 2017 en betydelig reduksjon i andelen pasienter over 80 år og andelen kvinner over 70 år som ble hjerteoperert.

– Er det det et tegn på bedre forebygging?

– Nei, antakelig er det en vridning av behandling mot TAVI først og fremst. Og forklaringen er den samme for kvinner.

– Vil det skje like mye neste 20 år som de foregående 20 årene?

– Antagelig ikke, men jeg tror vi får flere «mindre-invasive» metoder for andre klaffefeil og inngrep styrt av intraoperativ bildediagnostikk, eventuelt  kombinert med preooperativ 3D-print av hjertet og robotassistanse. 

Geiran, som var med på den første hjertetransplantasjonen i Norge, mener det også vil komme flere videoassisterte mini-invasive kirurgiske metoder for ulike hjertesykdommer.

– Og det vil være en utvikling av regenerativ medisin hvor materiale fra pasienten selv kan benyttes for dysfunksjonelle hjerteklaffer, blodårer og kanskje hjertemuskel. Vi vil nok også se en videreutvikling av miniatyriserte hjertepumper, som implanteres både i høyre og venstre side av hjertet ved ulike former for hjertesvikt, mener Geiran.

Les også her hva blant andre lederen av Norsk cardiologisk selskap mener er de største fremskrittene innen hjertemedisinen.