Helsegevinst eller helseskade i Nord-Norge ved PCI i Bodø?

Tidligere var PCI-virksomheten i Helse Nord samlet ved UNN Tromsø. Men i 2020 startet man med PCI på dagtid ved Nordlandssykehuset i Bodø etter et vedtak i Helse Nord. Noen mente at PCI i Bodø ville gi helsegevinster for pasienter med hjerteinfarkt fra Nordland, mens andre mente at dette ikke ville være tilfelle og at en oppsplitting av virksomheten ville svekke det samlede hjertemedisinske fagmiljø i Helse Nord.

En ekspertgruppe la nylig frem sin evaluering av PCI tilbudet i Bodø. Utvalget konkluderte med at Helse Nord enten bør fortsette med et begrenset dagtilbud i Bodø som i dag under forutsetning av at det overordnete faglige ansvaret også for virksomheten i Bodø blir tillagt UNN. Alternativt foreslo utvalget å legge ned PCI i Bodø og tilbakeføre virksomheten til UNN Tromsø.

Økt dødelighet

En viktig premiss for utvalgets konklusjon er at det ikke er påvist helsegevinst for befolkningen i Nordland etter at man starte med PCI i Bodø. Det er for så vidt korrekt. Man har ikke funnet noen forbedring når det gjelder hjertets pumpefunksjon eller risiko for tilbakefall med nytt hjerteinfarkt innen et år.

Det man derimot fant, var det motsatte av helsegevinst: dødelighet etter hjerteinfarkt økte med 32 prosent ved Nordlandssykehuset i perioden etter at man startet med PCI i Bodø. Dette står i kontrast til resten av Helse Nord, der dødelighet etter hjerteinfarkt i samme periode sank med 12 prosent . I landet som helhet sank dødeligheten med 8 prosent .

Forskjellen mellom Nordlandssykehuset og resten av Helse Nord er for stor til at den kan skyldes en tilfeldighet. Sannsynligheten for at en så stor forskjell skulle inntreffe ved en tilfeldighet er mindre enn 3 prosent. Sannsynligheten for tilfeldighet svekkes også av at det var en økning ved alle de tre sykehusene som tilhører Nordlandssykehuset, selv om økningen var større i Bodø (30  prosent) og Lofoten (47 prosent ) enn i Vesterålen (10 prosent ). Den økte dødeligheten i Bodø påvirker gjennomsnittet for Nordlandssykehuset i stor grad, siden omtrent 60 prosent av pasientene behandles i Bodø.

Omstridt PCI-tilbud i Bodø evaluert: Her er ekspertgruppens anbefaling

Påfallende sammentreff

En 32 prosent økning i dødelighet ved et sykehus samtidig som dødelighet ved andre sykehus går ned, gir grunn til bekymring. Hva betyr dette i antall dødsfall? I perioden etter oppstart i Bodø var det 84 dødsfall de første 30 dager blant pasienter med akutt hjerteinfarkt. Men hvis Nordlandssykehuset hadde hatt samme dødelighet som resten av Helse Nord, ville vi forventet bare 63 dødsfall. Det var 21 flere dødsfall enn forventet, omtrent 7 dødsfall per år.

Hvis man observerte 32 prosent økt dødelighet i en pasientgruppe etter at et nytt legemiddel ble tatt i bruk, ville legemiddelet umiddelbart bli tatt av markedet til man fikk undersøkt om legemiddelet var forklaringen.

Vi vet ikke om den økte dødeligheten ved Nordlandssykehuset har en sammenheng med PCI i Bodø, selv om det er et påfallende sammentreff i tid.

Kan ikke utelukke sammenheng

Ekspertgruppen skriver at de har diskutert den observerte overdødeligheten grundig, og at de vil advare mot å trekke sikre konklusjoner. De skriver videre at man må ta med at det var lav dødelighet i Bodø før oppstart, og at funnet kan skyldes en tilfeldig variasjon. Men dødeligheten i Tromsø var enda lavere enn i Bodø 2020 og etterpå var det ingen økning i dødelighet i Tromsø.

Ekspertgruppen skriver videre at det ikke er grunnlag for å hevde at kvalitetsforskjeller ved de invasive sentrene forklarer den økte dødeligheten ved Nordlandssykehuset. Min påstand er at ekspertgruppen heller ikke kan utelukke en slik sammenheng.

Usikkerhet om hvor og hvordan pasientene skal behandles

Faglig kvalitet handler ikke bare om hvordan prosedyrer utføres rent teknisk, men like mye om hvordan behandlingskjeden er organisert, og om vedtatte rutiner følges. Ekspertgruppen peker på at samarbeidet mellom fagmiljøet i Bodø og Tromsø ikke har fungert. Ofte «forekommer vesentlige brudd på forutsetningene om hvilke instanser som skal involveres i akuttfasen, og hva som skal være første destinasjon». Det er solid dokumentasjon for at pasientene blir skadelidende når det er usikkerhet og kaos om hvilken behandling som skal gis og hvem som skal tilby den.

Ved alvorlige hjerteinfarkt (STEMI), der hjerteåren er helt tett, finnes to behandlingsalternativer: man kan åpne åren med kraftige medikamenter som løser opp blodproppen, eller man kan blokke opp åren med PCI. Fordelen med medikamenter er at behandlingen kan gis hjemme hos pasienten straks ambulansen kommer frem, og oftest er blodproppen løst opp og åren er åpen når pasienten kommer til PCI sykehuset.

Bodø-Tromsø-krangel: Nå kommer evalueringen av omstridt tilbud

Politikere misforstår

Nyere forskning fra en rekke land har vist at behandling av alvorlig hjerteinfarkt (STEMI) med medikament og PCI er likeverdig – kanskje er medikament et bedre alternativ for de fleste. I en studie fra et område i Canada med spredt bosetting som i Norge, fant man at pasienter med alvorlig hjerteinfarkt som fikk behandling med medikamenter hadde 16 prosent lavere risiko for død, hjertesvikt eller nytt hjerteinfarkt sammenlignet med pasienter som ble fraktet til PCI sykehus for utblokking. Forklaringen på dette er at moderne medikamenter er effektive og kan gis lenge før PCI. Tilsvarende ble funnet i en norsk studie fra 2021.

Det er derfor en misforståelse når fylkespolitikere i Nordland krever døgnåpent PCI-tilbud i Bodø fordi de ikke finner seg i å bli behandlet som «annenrangs pasienter», slik det blir hevdet i et intervju i Avisa Nordland den 17.4.24.

Dårligst i klassen til å gi medikamentell behandling til rett tid

For de aller fleste pasienter i Nord Norge med alvorlig hjerteinfarkt vil medikamentell behandling hjemme eller i ambulansen være førsteklasses behandling – ikke annenrangs. Men skal medikamentene virke, må de gis så raskt som mulig. Her er Nordlandsykehuset dårligst i klassen og nederst på lista av alle norske helseforetak: I 2022 var det kun 6 prosent av pasientene ved Nordlandssykehuset som fikk medikament i rett tid. Til sammenligning var det 31 prosent ved Helgelandssykehuset.

Et annet argument for PCI i Bodø har vært at flere pasienter med mindre alvorlig hjerteinfarkt blir undersøkt med kransårerøntgen innen 24 timer. Men slike pasienter kan like gjerne undersøkes innen 24 timer i Tromsø som i Bodø, hvis Helse Nord bestemmer at dette skal være rutinebehandling. For de langt fleste pasienter med mindre hjerteinfarkt er det ikke nødvendig med kransårerøntgen innen 24 timer. Det er ikke påvist helsegevinst ved undersøkelse innen 24 timer sammenlignet med undersøkelse inn for eksempel 72 timer. Dette er det nå tatt høyde for i de europeiske retningslinjene fra 2023.

Stadig færre får hjerteinfarkt

Et annet viktig vesentlig moment er at hjerteinfarkt heldigvis rammer stadig færre personer. Dødelighet av hjerteinfarkt har avtatt helt siden 1980-tallet. I de siste 10 år har det vært en årlig nedgang på 4 prosent i forekomst av hjerteinfarkt. Dette gjelder også i Nord Norge, og innebærer at det vil bli stadig færre pasienter som har behov for PCI.

Volumet vil derfor bli mindre, noe som styrker argumentet for at PCI virksomheten bør samles på et sted og ikke splittes mellom Tromsø og Bodø. Ekspertgruppen påpeker at allerede nå er volumet ved UNN så lavt at det kan hemme utdanning av nye operatører ved universitetssykehuset. Ekspertgruppen skriver: «det (er) liten tvil om at regions- og universitetsfunksjonen ved UNN påvirkes negativt av dagens organisering», og «dette vil på sikt ramme både det invasive og det øvrige kardiologiske pasienttilbudet i hele Helse Nord». Dette er sterke og gode argumenter mot det forslag som ekspertgruppen til slutt samles om – altså fortsatt dagdrift i Bodø.

Stor studie med negativt resultat: – Må fokusere på andre sekundær-forebyggende tiltak

Bør stenges under utredning

Det viktigste for Helse Nord blir nå å legge strikt faglige vurderinger til grunn for den beslutningen som skal tas om fortsatt drift i Bodø eller ikke. Helse Nord må ikke la seg påvirke av politisk styrte innspill og kampanjer som til dels misbruker faglige fakta og informasjon i norske helseregistre og forskningsartikler.

På lang sikt handler dette om hva som best for hjertepasienter i Nord Norge. På kort sikt handler det om ansvarlighet fra Helse Nord sin side. Det naturlige vil være at man stenger PCI-tilbudet i Bodø inntil fagrådet i kardiologi i Nord Norge har utredet hva som er årsaken til den økte dødeligheten etter hjerteinfarkt ved Nordlandssykehuset.

Ingen oppgitte interessekonflikter

Svensk studie av betablokkere etter hjerteinfarkt: – Viktige resultater