Private med massiv økning i unødige kneoperasjoner

Omfanget av artroskopiske kneoperasjoner som det offentlige betaler for, gikk ned med 33 prosent i perioden mellom 2012 og 2016. 

En studie som er publisert i BMJ Open, har tatt for seg tallene på offentlig finansierte artroskopiske kneoperasjoner i Norge i perioden.
Studien har sammenlignet artroskopiske kneoperasjoner i Helse Sør-Øst med de tre øvrige helseforetakene, både i offentlige sykehus og private sykehus med avtale. 

Helse Sør-Øst best

• Sykehusene i Helse Sør-Øst utførte hele 48 prosent færre artroskopiske kneoperasjoner i perioden, sammenlignet med en median på 13 prosent i sykehusene i de andre tre helseregionene. Nedgangen i de private sykehusene med avtale i Helse Sør-Øst var på 30 prosent.
  
• I de tre øvrige regionene hadde de private sykehusene med avtale en økning på hele 63 prosent. Totalt sett hadde private en økning på 12 prosent.

Mellom 40 og 60 år
– Kneartroskopi var jo beregnet på de som fikk akutte låsninger, en menisk som hadde kilt seg fast og som du måtte ta ut, og så videre. Men så får vi et såkalt indication creep: Har du et fancy instrument, er det lett at indikasjonen utvides til et bredere spekter av pasienter: I dette tilfellet dem med degenerative tilstander, de som har kneplager og er fra 35 år og oppover. Den største gruppen som blir operert, er de mellom 40 og 60 år, sier studiens førsteforfatter, Robin Holtedahl, som er spesialist i fysikalsk medisin og rehabilitering.

– Majoriteten i denne gruppen har aldersforandringer. Vi refererer flere studier som viser at artroskopi i den gruppen ikke har noen effekt ut over det du vil få ved konservativ behandling, sier Holtedahl.

Krav om fysioterapi
I 2015 innførte Helse Sør-Øst nye retningslinjer for avtalene med både offentlige og private tilbydere: Det er nå et krav om at andelen av opererte over 50 år ikke overstiger 20 prosent. Det stilles også krav til at tre måneders fysioterapi skal forsøkes før kirurgi.

På spørsmål til medforfatter Ole Tjomsland, som er direktør for medisinsk og helsefaglig analyse i Helse Sør-Øst, om 20 prosentandelen kunne ha vært satt lavere, svarer han: 

– Mitt umiddelbare svar er ja, men det er et stort og vanskelig spørsmål. Jeg tror ikke det fins klinikere som bevisst driver unødig behandling. De tilbyr den behandlingen de mener er best for pasienten – samtidig som mange pasienter foretrekker operasjon istedenfor et langvarig treningsopplegg som krever betydelig egeninnsats.

Overtallige kirurger?
Robin Holtedahl er på sin side ikke overrasket over det studien viser. Men han hadde forventet større nedgang.

– Man skulle tro at med de klare føringene som er gitt, ville nedgangen ha vært større, særlig i gruppen over 50 år. Men poliklinikkene har jo basert inntektene på denne typen kirurgi fordi DRG-poengene for denne prosedyren har ligget relativt høyt og vært god butikk for poliklinikkene. Så problemet er at det går ut over bunnlinjen. Hva skal du bruke de overtallige kirurgene til? spør han.

Store variasjoner
Et annet funn i studien var store fylkesvise variasjoner – samt at i fylker der det opereres mange i det offentlige, opereres tilsvarende mange i det private. 

– Man skulle tro at det private skulle supplere det offentlige på grunn av dårlig kapasitet. Mye av argumentet for å ha privat supplement, var at det skulle avlaste det offentlige. Men tallene viser at mer artroskopi i det offentlige bare øker forbruket privat. Kanskje er en av årsakene at ortopedene jobber i det private på kvelden og bringer med seg holdningen til artroskopi til det private. Og noe skyldes lokale behandlingskulturer i et fylke, sier Holtedahl.

Misforstår henvisningene

Arne Kristian Aune er ortoped ved det private Aleris Drammen, og medforfatter av studien.

– Vi ser at regioner og sykehus har operert for mange selv etter at kunnskapen fra litteraturen var til stede. Da har ortopedkirurgene vært «synderne». Vi har ansvar for indikasjonsstillingen. Operasjon vurderes kun om en ikke blir bedre av trening og har klare menisksymptomer. Meniskskader er en helt annen sykdom enn pasienter mellom 50 og 70 som har vondt i kneet – og der man finner en degenerativ minsk. Vi ser på henvisningene at dette misforstås: Noen med skader, som for eksempel bøttehankrupturer, blir ikke henvist fordi alle skjæres over en kam i form av at «meniskskader ikke skal opereres». 

Metodeboken
Reduksjon i økonomiske insentiver fungerer, fremholder Aune: 

– Fagfolkene leser litteraturen og vi endrer praksis ut ifra ny kunnskap hele tiden. Det er én ting. Et annet problem er variasjonen, det at kirurger får lov til å drive sin praksis individuelt. Alle rutinene i et sykehus og avdeling skal være kunnskapsbasert via en metodebok der alle gjør det samme. Som for eksempel at en pasient over 50 med slitne knær skal henvises til fysioterapeut, og så videre.

Fagdirektørene: – Strammer inn på artroskopi

Tallene kommer ikke overraskende på fagdirektørene i de øvrige helseregionene, som alle oppgir å ha innrettet anbudene sine mot mindre ortopedi.

Fagdirektør Geir Tollåli i Helse Nord forteller at regionen tok grep i fjorårets anbudsutlysning.

– Vi dro kraftig ned på artroskopi, samtidig som vi dro opp konservativ behandling. Vi vet at man kan styre det man etterspør, og vi gjorde altså dette i den siste anbudsutlysningen. Dette gjelder for øvrig også skulderoperasjoner der vi hadde variasjoner i regionen.

I Helse Vest svarer Baard Christian Schem slik på spørsmålet om hva de gjør for å få ned antallet unødige operasjoner:

– Vi har i vår kontakt med de private understreket at det har kommet sterkere kunnskap om at fysioterapi er like bra. Vi har i anbudene tatt ned ortopedi generelt og særlig knær. I oppfølgingen med våre private har dette fått stor oppmerksomhet, sier han. 

Fagdirektør Henrik Sandbu i Helse Midt-Norge har følgende kommentar:

– Vi er kjent med arbeidet i Helse Sør-Øst, og vi utarbeider nå anbud på nye kontrakter som skal gjelde fra årsskiftet. Her vil vi innrette kjøpet vårt på en helt annen måte enn tidligere: Vi vil gå ned på spesifiserte inngrep og ta inn kunnskap vi har fått gjennom denne og andre studier, på både kneartroskopi og skulderartroskopi. Dette kommer etter at vi har ligget høyt på disse operasjonene. Vi har laget standardiserte pasientforløp for å få enighet om praksis i regionen og regner med å få en praksisendring både hos private og offentlige, sier Sandbu.

Til opplysning er Ole Tjomsland, medforfatter av studien, gift med May Arna Risberg, også medforfatter. Risberg er fysioterapeut og professor ved Norges Idrettshøgskole og i styringsgruppen i Aktiv med Artrose ved Ortopedisk avdeling på Oslo universitetssykehus (OUS).