Revidert retningslinje for MS-behandling på høring

Den reviderte nasjonal faglige retningslinjen for multippel sklerose (MS) skal bidra til mindre uønsket variasjon i tjenestene. I høringsbrevet står det at målet er at personer med symptomer på MS raskt kommer til utredning og diagnostikk, og at man får på plass lik tilgang til oppstart med høyeffektiv behandling.

Tidlig diagnostikk og oppstart av behandling

– Hovedfokuset er å tydeliggjøre behovet for tidlig diagnostikk og utredning, at det gjøres så raskt som mulig. Dette må selvfølgelig innenfor hva som er forsvarlig, med grundig og tilstrekkelig utredning, sier Kjell-Morten Myhr, professor ved UiB og overlege ved Haukeland universitetssjukehus og medisinskfaglig leder i prosjektgruppen for Nasjonal faglig retningslinje for MS.

Nytt i retningslinjen om henvisning og diagnostikk er at helsepersonell ved mistanke om multippel sklerose (MS) bør raskt henvise pasienter til diagnostisk utredning, og tid fra mottatt henvisning til oppstart av diagnostisk utredning for MS bør tilpasses symptomenes alvorlighetsgrad.

Tidligere anbefaling om sykdomsmodulerende behandling er erstattet med anbefaling om pasienter med nydiagnostisert MS bør starte sykdomsmodulerende legemiddelbehandling «så raskt som mulig».

Med «så raskt som mulig» tas det høyde for at det kreves noe tid til å gjennomføre undersøkelser og eventuelle vaksinasjoner før valg og igangsetting av behandling kan gjennomføres. Men det beskrives i retningslinjen at oppstart av sykdomsmodulerende legemiddelbehandling innen 3-6 uker etter diagnose er gjennomførbart i de fleste tilfeller.

Går vekk fra «eskaleringsstrategi»

Det anbefales også at pasienter med nydiagnostisert MS bør starte direkte med høyeffektiv sykdomsregulerende legemiddelbehandling.

– Det vil si at man starter så tidlig som mulig å gi best tilgjengelig behandling. Det gjøres i nokså stor utstrekning i dag, men i retningslinjen fra 2017 var det en eskaleringsstrategi.

Eskaleringsstrategien innebar at man startet på lav- og moderat effektiv medisin for å se om det var tilstrekkelig, før man gikk over til høyeffektiv behandling etter hvert som man så sykdomsprogresjon hos pasientene.

– Sykdomsprogresjonen vil vi unngå, derfor er strategien endret. Dette understøttes av en økende mengde data som viser at ved tidlig start med høyeffektiv behandling så får man bedre kontroll på sykdommen. Ingen av behandlingene er helbredende, men data tyder på at jo tidligere man starter med høyeffektiv behandling, jo mer stabile blir pasientene.

Det anbefales også en oppfølgingsplan for pasienter. I tillegg er anbefaling om Norsk MS-register og biobank oppdatert.

Tar vekk en del tekst

I den reviderte versjonen er innhold som ikke er knyttet til anbefalinger avpublisert, anbefalingene er beskrevet som kortfattede og strukturerte.

Anbefaling om attakkbehandling er avpublisert, det er også kapittel om familieplanlegging, graviditet og amming, i stedet vises det til nevrokapittelet i Norsk Elektronisk Legehåndbok (NEL). Avpublisert er også anbefaling om utprøvende behandling, for denne vises det heller til Nasjonal veileder for utprøvende behandling.

– Målsetningen er å gjøre retningslinjen lettere tilgjengelig, hensikten er at folk skal ha nytte av å lese den. Nå trekker vi essensen mer frem, og noe avgrenses. Vi har tatt vekk en del om sykdomslære og en omfattende beskrivelse av diagnostikken.

Myhr sier at mer utfyllende tekst finnes i nevrokapitlet i NEL.

Mye omtalt legemiddel inkludert

Dagens Medisin har tidligere omtalt at leger har pekt på utfordringer med MS-medisinen fingolimod, som følge av at legemiddelet gikk av patent og kostnad for sykehusene gikk ned med over 90 prosent.

– Det er en risiko for at en veldig lav pris kan føre til at et legemiddel brukes mer og fortrenger andre legemidler, selv for undergrupper hvor det er bedre medisinsk indikasjon for andre legemidler, uttalte Lars Bø, overlege ved Haukeland universitetssjukehus og leder for Nasjonal kompetansetjeneste for MS.

Legemiddelet er inkludert som alternativ i kapittel for sykdomsmodulerende legemiddelbehandling, anbefaling om at pasienter med nydiagnostisert MS bør starte med høyeffektiv sykdomsmodulerende legemiddelbehandling.

Legemiddelet er teratogent, som betyr at det potensielt kan gi misdannelser hos barn født av mødre som har brukt medisinen.

– Mange graviditeter er ikke planlagt. To tredjedeler av MS-pasientene er kvinner. Sykdomsdebut er typisk i starten av 30-årene, det er en vanlig barnefødsel-alder. Det er mulig å stoppe bruk av legemiddelet ved graviditet, men dette gir uønskede utfordringer.

Myhr peker videre på at det ikke er heldig for MS-pasienter å bytte medisiner i behandlingsforløpet fordi det øker risiko for «rebound», at sykdommen blomstrer opp igjen og kommer tilbake kraftigere enn hva den var i utgangspunktet.

– En annen konsekvens er at dette legemiddelet ser ut til å dempe vaksinerespons. Det ser ut til å være det legemiddelet som hemmer immunforsvaret mest. Vi vet ikke helt hva det betyr, fordi det ser ikke ut til å gjøre MS-pasienter mer utsatt for alvorlig Covid-19 sykdom.

Professoren sier medisinen ikke nødvendigvis er førstevalg for behandling, men bra å ha i redskapsskrinet.

Muligens saktere innsettende effekt av kladribin

Myhr forteller at de i en mindre studie ved Haukeland universitetssjukehus og Oslo universitetssykehus har undersøkt effekt av medikamentbytte hos pasienter som ble tatt av fingolimod og satt på enten rituksimab eller kladribin.

I studien så man at pasienter som ble satt på kladribin blomstret sykdommen ofte opp, sammen liknet med dem som fikk rituksimab.

– Vi tolker det som at kladribin-medikamentet har noe saktere innsettende effekt. Dette var ikke tilfelle hos pasienter som ble satt på rituksimab. Det kan være legemiddelet er mindre effektivt, men vi kan ikke konkludere på bakgrunnen av en så liten studie, sier Myhr.

Kladribin og fingolimod er klassifisert som høyeffektive legemidler, men utfordringer og nyanser som beskrevet kan gjøre at monoklonale antistoffer (som rituximab og natalizumab) blir valgt før disse medikamentene sier Myhr.

Tilbakemeldinger

Retningslinjen er nå ute på høring og Helsedirektoratet ønsker blant annet tilbakemelding på om 3-6 uker er passende tid fra diagnose til oppstart av sykdomsmodulerende behandling, og om inndeling av sykdomsmodulerende legemidler i «høyeffektiv» og «andre» er nyttig og godt begrunnet.

Frist for innsending av høringssvar er 6. juli.

Dagens Medisin og Norsk helseinformatikk (NHI) er organisert under samme administrative ledelse. NHI eier og drifter Norsk elektronisk legehåndbok.