Gode råd om vortebehandling
En Cochrane-oversikt bringer en rekke gode råd for dem som vil studere hva som kan påvirke vorteplager. Effekten av salisylsyre er godt dokumentert, men for øvrig er kunnskapsunderlaget svakt for flere av dagens behandlingsformer.
Denne artikkelen er mer enn 10 år gammel.
Vorter er en vanlig og vemmelig plage. Denne hudlidelsen forårsakes av en infeksjon med humant papillomavirus. Alle hudområder kan rammes, selv om hender og føtter er de vanligste lokalisasjoner. En rekke behandlingsalternativer er i bruk.
Som ved mange vanlige problemer foreligger ikke det vell av dokumentasjon for behandlingseffekt man kunne forvente. Cochrane-oversikten bringer imidlertid noen svar - og en rekke gode råd - for deg som vil studere hva som kan påvirke plagene.
Dokumentasjonen
Forfatterne lette grundig etter randomiserte kontrollerte forsøk for behandling av ikke-genitale vorter hos personer med normalt immunforsvar. 49 forsøk ble identifisert. Svak metodisk utføring og dårlig rapportering hemmer i betydelig grad læringsverdien av de fleste forsøkene. 38 studier gjorde ikke rede for allokeringsmetode, blinding eller frafall. Bare to forsøk var virkelig gode. I 17 undersøkelser med placebogrupper som brukte deltakere som analysenhet, var gjennomsnittlig helbredelsesrate for placebobehandlingen på 30 prosent (fra 0 til 73%) - etter gjennomsnittlig ti ukers behandling (fra fire til 24 uker). Salicylsyre
Den beste kunnskapen som finnes, går klart i favør av lokalbehandling med salicylsyre - som opplagt er bedre enn placebo. I seks forsøk med placebokontroll var helbredelsesraten på 75 prosent blant 191 pasienter som fikk aktiv behandling, mot 48 prosent blant 185 kontroller. Dette tilsvarer en NNT-verdi på 3,7 (feilmargin 2,7-5,6). Hver fjerde pasient fikk en effekt som ikke hadde kommet med placebo. Kulde
De fleste større forsøkene som vurderte kryoterapi, sammenlignet ulike kryo-opplegg snarere enn virkningen målt mot placebo eller andre behandlingsformer. For eksempel så man i fire forsøk på aggressiv versus varsom kryoterapi. 52 prosent av 304 pasienter ble kurert med aggressiv behandling, mot 31 prosent av 288, som fikk kulden dosert mer varsomt. NNT er 4,7 (feilmargin 3,4-7,3). Dette tyder på en effekt av kryoterapi. Funnet blir litt vanskeligere å tolke i lys av to små forsøk som ikke fant at kryobehandling var bedre enn placebo. Likeledes fant man i to andre forsøk at kryobehandling ikke var mer virkningsfullt enn salicylsyre. Udokumentert
Det var ikke mulig å bli klok på data for injeksjoner med bleomycin direkte i vortene. Fire studier, som brukte vorter snarere enn personer som analyseenhet, ga så sprikende resultater det ikke ga mening å slå sammen. To bitte små studier tyder på en effekt av dinitroklorbenzen. Det er ikke mulig å si noe om virkningen av lokalbehandling med 5-fluorouracil, injeksjoner med interferon eller fotodynamisk behandling. For forskere
Oversikten gir råd om fremtidige forsøksopplegg og behovet for å skille mellom ulike pasienter (etter alder, lokalisasjon, type lesjon og behandlingshistorie) og behandlinger (blant annet behandlingslengde). Begrenset rasjonalitet
Det er en betydelig mangel på dokumentasjon som burde ha gjort det mulig å behandle én av de vanligste sykdomstilstander på en rasjonell måte. Det foreligger imidlertid rimelig gode data som beskriver en virkning av lokalbehandling med salicylsyre. Den kommer på toppen av en variabel, men substansiell placeboeffekt. Det finnes mindre dokumentasjon for kryobehandling. Med hensyn til en rekke andre terapiformer som er i bruk, står vi tilbake med den enkelte klinikers erfaring som det eneste vurderingsgrunnlaget. Kilder: Local treatments for cutaneous warts (Cochrane Review). I: The Cochrane Library, Utgave 4, 2001. Oxford: Update Software.
Påvirker seksuallivet Også eksterne genitale vorter forårsakes av humant papillomavirus. Plagene kan være betydelige og påvirker seksuallivet for mange. Kliniske forsøk har vist at tilbakefall forekommer hyppig og gjentatt behandling kan være nødvendig. Uten behandling forblir genitale vorter uforandret, de kan vokse i størrelse og antall - eller bli helt borte. Formålet med behandlingen er selvsagt å eliminere vortene, men samtidig er det viktig å unngå sekveler. Foretrukket
Kunnskapsbildet med hensyn til genitale vorter er noe annerledes enn for vanlige vorter. Podofyllotoksin er tydelig bedre enn placebo og like bra som podofyllin (som er vanskeligere å administrere). Det finnes data fra åtte randomiserte forsøk med vel 1000 mennesker inkludert. Ga resultater
I løpet av 16 ukers behandling forsvant vortene for 45-77 prosent av pasientene som fikk aktiv behandling. Det var typisk to til fire ganger så ofte som hos pasienter som fikk placebo. Tilbakefallsrater fra fire til 33 prosent er rapportert i disse forsøkene. De fleste av studiene er med podofyllotoksin i løsning. Bruk av krem eller gel er enklere, men kan gi mer variable resultater. Alternativer
Imiquimod (modifiserer immunrespons) er bedømt som mer effektivt enn placebo i randomiserte forsøk. Det gjelder også injeksjonsbehandling med interferon. Kryobehandling, elektrokirurgi og vanlig kirurgi synes å gi om lag samme resultat som podofyllin. Dokumentasjonen for effekt av andre alternativer som kloreddiksyre, lokalbehandling med interferon, systemisk interferon, 5-fluorouracil og laserkirurgi, er utilfredstillende. Seksuell kontakt?
Det er uklart om seksuell kontakt mellom infisert og ikke-infisert hud er nok til å forårsake genitale vorter. Det finnes ikke dokumentasjon som vurderer den forebyggende effekten ved bruk av kondom. Kilde: Clinical evidence 2001; utgave 6. London: BMJ Publishing Group, 2001.
Klinisk kommentar: Ingen behandlingsmetode på topp Jørgen Rønnevig er professor og overlege, dr. med. Han leder Rikshospitalets hudavdeling Det er et stort antall mulige behandlingsmetoder for hånd- og fotvorter. Dette kan tolkes som om ingen behandlingsmetode er bedre enn noen annen. Ettersom en spontan tilbakegang av vorter er et naturlig resultat av et velfungerende immunapparat, vil all primærbehandling være ekspektans i 3-6 måneder. Salisylsyre kan hjelpe
Deretter må man individualisere behandlingen etter pasientens alder, lokalisasjon av vortene,vortenes utbredelse samt unngå å lage varige skader i huden etter behandlingen (for eksempel arrdannelser). En vortedestruksjon med et salisylsyreprodukt vil kunne ha effekt i de fleste tilfeller av persisterende vorter. Residivrisiko
Genitale vorter behandles med et vevsdestruerende antiviralt middel som podofyllotoksin eller med imiquimod som stimulerer den spesifikke T-celle-respons mot virusinfiserte celler. Selv om midlene er bedre enn placebo, har genitalvortene en betydelig residivrisiko også med et velfungerende immunapparat. Opphav:
Forfatterne lette grundig etter randomiserte kontrollerte forsøk for behandling av ikke-genitale vorter hos personer med normalt immunforsvar. 49 forsøk ble identifisert. Svak metodisk utføring og dårlig rapportering hemmer i betydelig grad læringsverdien av de fleste forsøkene. 38 studier gjorde ikke rede for allokeringsmetode, blinding eller frafall. Bare to forsøk var virkelig gode. I 17 undersøkelser med placebogrupper som brukte deltakere som analysenhet, var gjennomsnittlig helbredelsesrate for placebobehandlingen på 30 prosent (fra 0 til 73%) - etter gjennomsnittlig ti ukers behandling (fra fire til 24 uker). Salicylsyre
Den beste kunnskapen som finnes, går klart i favør av lokalbehandling med salicylsyre - som opplagt er bedre enn placebo. I seks forsøk med placebokontroll var helbredelsesraten på 75 prosent blant 191 pasienter som fikk aktiv behandling, mot 48 prosent blant 185 kontroller. Dette tilsvarer en NNT-verdi på 3,7 (feilmargin 2,7-5,6). Hver fjerde pasient fikk en effekt som ikke hadde kommet med placebo. Kulde
De fleste større forsøkene som vurderte kryoterapi, sammenlignet ulike kryo-opplegg snarere enn virkningen målt mot placebo eller andre behandlingsformer. For eksempel så man i fire forsøk på aggressiv versus varsom kryoterapi. 52 prosent av 304 pasienter ble kurert med aggressiv behandling, mot 31 prosent av 288, som fikk kulden dosert mer varsomt. NNT er 4,7 (feilmargin 3,4-7,3). Dette tyder på en effekt av kryoterapi. Funnet blir litt vanskeligere å tolke i lys av to små forsøk som ikke fant at kryobehandling var bedre enn placebo. Likeledes fant man i to andre forsøk at kryobehandling ikke var mer virkningsfullt enn salicylsyre. Udokumentert
Det var ikke mulig å bli klok på data for injeksjoner med bleomycin direkte i vortene. Fire studier, som brukte vorter snarere enn personer som analyseenhet, ga så sprikende resultater det ikke ga mening å slå sammen. To bitte små studier tyder på en effekt av dinitroklorbenzen. Det er ikke mulig å si noe om virkningen av lokalbehandling med 5-fluorouracil, injeksjoner med interferon eller fotodynamisk behandling. For forskere
Oversikten gir råd om fremtidige forsøksopplegg og behovet for å skille mellom ulike pasienter (etter alder, lokalisasjon, type lesjon og behandlingshistorie) og behandlinger (blant annet behandlingslengde). Begrenset rasjonalitet
Det er en betydelig mangel på dokumentasjon som burde ha gjort det mulig å behandle én av de vanligste sykdomstilstander på en rasjonell måte. Det foreligger imidlertid rimelig gode data som beskriver en virkning av lokalbehandling med salicylsyre. Den kommer på toppen av en variabel, men substansiell placeboeffekt. Det finnes mindre dokumentasjon for kryobehandling. Med hensyn til en rekke andre terapiformer som er i bruk, står vi tilbake med den enkelte klinikers erfaring som det eneste vurderingsgrunnlaget. Kilder: Local treatments for cutaneous warts (Cochrane Review). I: The Cochrane Library, Utgave 4, 2001. Oxford: Update Software.
Påvirker seksuallivet Også eksterne genitale vorter forårsakes av humant papillomavirus. Plagene kan være betydelige og påvirker seksuallivet for mange. Kliniske forsøk har vist at tilbakefall forekommer hyppig og gjentatt behandling kan være nødvendig. Uten behandling forblir genitale vorter uforandret, de kan vokse i størrelse og antall - eller bli helt borte. Formålet med behandlingen er selvsagt å eliminere vortene, men samtidig er det viktig å unngå sekveler. Foretrukket
Kunnskapsbildet med hensyn til genitale vorter er noe annerledes enn for vanlige vorter. Podofyllotoksin er tydelig bedre enn placebo og like bra som podofyllin (som er vanskeligere å administrere). Det finnes data fra åtte randomiserte forsøk med vel 1000 mennesker inkludert. Ga resultater
I løpet av 16 ukers behandling forsvant vortene for 45-77 prosent av pasientene som fikk aktiv behandling. Det var typisk to til fire ganger så ofte som hos pasienter som fikk placebo. Tilbakefallsrater fra fire til 33 prosent er rapportert i disse forsøkene. De fleste av studiene er med podofyllotoksin i løsning. Bruk av krem eller gel er enklere, men kan gi mer variable resultater. Alternativer
Imiquimod (modifiserer immunrespons) er bedømt som mer effektivt enn placebo i randomiserte forsøk. Det gjelder også injeksjonsbehandling med interferon. Kryobehandling, elektrokirurgi og vanlig kirurgi synes å gi om lag samme resultat som podofyllin. Dokumentasjonen for effekt av andre alternativer som kloreddiksyre, lokalbehandling med interferon, systemisk interferon, 5-fluorouracil og laserkirurgi, er utilfredstillende. Seksuell kontakt?
Det er uklart om seksuell kontakt mellom infisert og ikke-infisert hud er nok til å forårsake genitale vorter. Det finnes ikke dokumentasjon som vurderer den forebyggende effekten ved bruk av kondom. Kilde: Clinical evidence 2001; utgave 6. London: BMJ Publishing Group, 2001.
Klinisk kommentar: Ingen behandlingsmetode på topp Jørgen Rønnevig er professor og overlege, dr. med. Han leder Rikshospitalets hudavdeling Det er et stort antall mulige behandlingsmetoder for hånd- og fotvorter. Dette kan tolkes som om ingen behandlingsmetode er bedre enn noen annen. Ettersom en spontan tilbakegang av vorter er et naturlig resultat av et velfungerende immunapparat, vil all primærbehandling være ekspektans i 3-6 måneder. Salisylsyre kan hjelpe
Deretter må man individualisere behandlingen etter pasientens alder, lokalisasjon av vortene,vortenes utbredelse samt unngå å lage varige skader i huden etter behandlingen (for eksempel arrdannelser). En vortedestruksjon med et salisylsyreprodukt vil kunne ha effekt i de fleste tilfeller av persisterende vorter. Residivrisiko
Genitale vorter behandles med et vevsdestruerende antiviralt middel som podofyllotoksin eller med imiquimod som stimulerer den spesifikke T-celle-respons mot virusinfiserte celler. Selv om midlene er bedre enn placebo, har genitalvortene en betydelig residivrisiko også med et velfungerende immunapparat. Opphav:
Annonse kun for helsepersonell
Praksis og vitenskap, Dagens Medisin 02/02
Arild Bjørndal
