God meldekultur forbedrer kvaliteten

20. APRIL i år publiserte Norsk pasientskadeerstatning (NPE) en undersøkelse som viste at helsepersonell meldte bare fire av ti hendelser med svikt i helsehjelpen inn til sykehusenes avvikssystem. NPE spør om meldekulturen i helsetjenesten er god nok, og om uønskede hendelser brukes i læringsøyemed, ifølge Dagens Medisin.

Helsetilsynet deler disse bekymringene. I en kartlegging vi foretok i fødselsomsorgen, fant vi at kun én av fem svært alvorlige uønskede hendelser ble meldt i sykehusenes interne avvikssystem. Omtrent like mange ble meldt til sentrale myndigheter.

DOBBELT SÅ MANGE VARSLER. Helsetilsynet har, siden varselordningen ble etablert i 2012, mottatt over 5000 varsler om alvorlige hendelser. Varselordningen ble utvidet i 2019 slik at kommunale tjenester også fikk varslingsplikt etter alvorlige uønskede hendelser, og pasienter/pårørende fikk en rett til å varsle. Siden utvidelsen har det vært en dobling i antallet varsler. I 2022 var det 1847 varsler; 919 (50 prosent) fra spesialisthelsetjenesten, 654 (35 prosent) fra pasienter/pårørende, 252 (14 posent) fra kommunale tjenester og 21 (én prosent) fra andre.

Varslene fra spesialisthelsetjenesten kommer i hovedsak fra fagområdene psykiatri og rus, allmennmedisin, svangerskap og fødsel, gastroenterologisk kirurgi, generell kirurgi, indremedisin, akuttmedisin/AMK, geriatri og onkologi. Nesten en tredel av varslene Helsetilsynet mottok, oppfylte ikke varselkriteriene, noe som kan tyde på at det er vanskelig å forstå hva som skal varsles.

EVALUERING – OG KVALITET! Hensikten med melde- og varselordningene er å redusere risiko for at lignende hendelser skal skje igjen. Helsetjenestene skal identifisere hendelser som kanskje kunne ha vært unngått, analysere dem og eventuelt sette inn tiltak som kan redusere risiko for gjentakelse, og øke kvalitet og pasientsikkerhet, jamfør spesialisthelsetjenesteloven § 3-4a, forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten.

Det er viktig at de svært alvorlige hendelsene varsles til sentrale myndigheter slik at myndighetene får oversikt over alvorlige uønskede hendelser på alle fagområder, jamfør spesialisthelsetjenesteloven § 3-3a og kommunehelsetjenesteloven § 12-3a.

Helsetilsynet eller Statsforvalteren kan følge opp med tilsyn, og hensikten er da å bidra til læring av alvorlige hendelser, kvalitetsforbedring og økt pasientsikkerhet. Tilsynsmyndigheten legger særlig vekt på ledelsens ansvar for å sikre forsvarlige tjenester, altså systemperspektivet.

ÅPENHETSKULTUR. Hvorfor blir ikke uønskede hendelser meldt eller varslet? Tilsynserfaring viser at det er forskjeller i hvordan kvalitets- og pasientsikkerhetsarbeidet utføres. Det er fortsatt mange i helsetjenesten som ikke har en åpenhetskultur etter alvorlige hendelser – og ikke bruker varslene systematisk i det kvalitetsforbedrende arbeidet.

Vi ser at det noen ganger kan være vanskelig å vite hvilke hendelser som skal meldes, både internt i avvikssystemet og til tilsynsmyndighetene. Helsepersonell kan føle usikkerhet i vurderingen av om en hendelse har ført til en alvorlig skade eller om behandlingen har vært utenfor god praksis – svikt i helsehjelpen. Denne usikkerheten fører til at flere alvorlige hendelser ikke blir meldt eller varslet. Vi mener en tydeliggjøring av kriteriene for hva som skal meldes kan bidra til forutsigbarhet og en bedre meldekultur.

FRA VARSEL TIL FORBEDRING. Varselutvalgets rapport «Fra varsel til læring og forbedring» er et viktig utgangspunkt for vårt videre utviklingsarbeid. Utvalgets anbefalinger speiler på mange måter Helsetilsynets strategi og vår oppfølging av statsforvalterne. Her vil vi særlig trekke frem forslaget om et nasjonalt register for uønskede hendelser, altså hendelser som kunne ha vært unngått. Et landsomfattende register kan gi oversikt over hvilke alvorlige hendelser som skjer hvor – og på hvilke fagområder – og styrke kunnskapen om risikobildet. Dette kan bli et viktig bidrag til økt læring etter alvorlige hendelser og en bedre meldekultur i tjenestene, på tvers av institusjoner og fagmiljø.

En forutsetning for et nasjonalt register av god kvalitet er at de rette hendelsene faktisk blir meldt. Derfor er det svært viktig at tjenestene er sitt ansvar bevisst og styrker meldekulturen i helse- og omsorgssektoren.

Ingen oppgitte interessekonflikter

 Dagens Medisin, fra Kronikk- og debattseksjonen i 09-utgaven.