Gi fastlegene tillit til å behandle flere typer lidelser utenfor spesialisthelsetjenesten

Lars Lien har bidratt med innspill og redigering av artikkelen. De personlige erfaringene som ligger til grunn er hovedforfatterens egne.

Fastlegene må få tillit til å utøve sin kompetanse fremfor å henvise til DPS. Det er ikke bare en fordel for pasienten å få behandlingen nært og på laveste effektive nivå, det er også nødvendig om ressursene skal strekke til. Det prinsippet som gjelder for somatisk sykdom, bør også gjelde for psykisk lidelse. Stadig mer av helsetjenesten overføres til kommunene. LEON prinsippet, laveste effektive omsorgsnivå har vært ledende for utviklingen i vår helse- og omsorgstjeneste gjennom flere tiår. Vi er i en tid da vi må si høyt hva det betyr, og ikke belaste spesialiserte tjenester med oppgaver de ikke må gjøre og som kan gjøres bedre på kommunalt nivå.

I dag er det økning i henvisning til DPS fra fastleger, og en økning i psykiatriske lidelser og vansker i befolkningen. Behandlingstiden på sykehusene går ned. Henvisninger fra sykehus til poliklinikker og DPS avdelinger øker, og antallet pasienter med alvorlig sykdom overlates til kommunene.

DPS-ene får lengre ventelister og veldig mange får ikke rett helsehjelp og går tilbake til fastlegen. Det er vanlig at vurderinger blir gjort uten å snakke med pasienten, langt mindre drøfte med fastlegen.

Faller mellom to stoler

De vanligste lidelsene blir logisk nok de største gruppene og en stor andel av de som oftest blir avvist i spesialisthelsetjenesten. Noen av disse faller mellom stolene uten annen utsikt enn å bli værende med sine symptomer og vansker eller søke kostbare private behandlere for utredning og innledende behandling. Oftest alt for kostbart til at det er et reelt alternativ.

Den somatiske medisin funger etter medisinske prinsipper, som LEON er en del av, med god, forsvarlig og etisk behandling som ramme. Medisinske prinsipper er veldig enkle. Hadde ikke de blitt fulgt ville somatisk helsetjeneste brutt sammen. Fastlegen, legevakta og akuttmottaket må sortere og beslutte behandlingsnivå og behandling på løpende bånd. Med epidemiologi, kunnskap og erfaring og hjelpemidler skal ikke pasienten oppover i kjeden uten god grunn.

I tillegg til å gi pasienten rask og riktig undersøkelse og behandling har enhver lege plikt til å forvalte statlige midler effektivt. Staten selv har lagt særlig mange hindre i vegen for det siste. Som lege kjenner jeg på en plikt til å si fra.

Lettvint er gull

I våre dager, i et av verdens rikeste land er mangel på helsepersonell den største utfordringen. «Lettvint» er for mange et negativt ladet ord. For meg er det «gull». Det er krevende å arbeide «tungvint» med det som er enkelt å få til.

All forebygging og behandling virker bedre, raskere og billigere jo tidligere en kommer til. Alle unødvendige henvisninger er tap av tid, også fordi de som må videre i mer spesialisert behandling blir stående lenger i kø... Leger er utdannet til «beslutningsmaskiner», det kan ikke fungere annerledes. Psykisk helsetjeneste har innført en rekke prosedyrer som står i vegen for raske beslutninger. De blir til og med ansett ufaglige og til tider sanksjonert som uforsvarlige av rent formelle statlig bestemte hensyn.

Bipolar lidelse

Den første «Katta i sekken» er bipolar depresjon, som er verdens mest utbredte psykiske lidelse, koster mest og har utrolig nok ikke en egen diagnose. Vi hadde diagnosen i tidligere ICD-klassifikasjon som «endogen depresjon». De siste 30 årene har vi ikke kunne sette navn på komplekset som faller mellom alle statlige retningslinjer. Vi kaller det «bipolart spekter». Vi har også noen undergrupper som er direkte nyttige for å forstå og gi hjelp.

Utad er det vanskelig å kommunisere så lenge det ikke finnes offisiell diagnose. Uklarhet i spesialisthelsetjenesten, også i høy grad mellom spesialister, mer enn «drypper» på fastlegene. Det er ganske tragisk at fastlegene ikke kan stille diagnosen og behandle mest mulig effektivt med stabiliserende antidepressiv medisin med godkjenning for blå resept. De kan skrive ut alt annet som for det meste virker dårligere for denne gruppen pasienter.

Det er som epidemiologien blir borte i psykiatrien. Vi har økende psykiske problemer blant ungdommer, mye skadelig bruk av rusmidler, bekymringsfullt frafall i skolen og en skremmende økning i unge uføre, dvs ufør ved 25 års alder. Andelen psykiatriske diagnoser er økende og skremmende.

ADHD

Den andre «katta i sekken» er ADHD, som kommer til synes gjennom årene i barneskolen, gjerne godt merkbar senest i 2. klasse, og gjelder ca. 5 prosent prosent av barna. Den første depresjonen oppstår oftest innen ungdomsskolen er slutt.  I klinisk praksis ser en ofte ADHD og bipolar lidelse samtidig. Mange vil vente med å behandle for bipolar lidelse til sykdommen er blitt så alvorlig at all tvil er over. Med beslektede tilstander, især angst, men også trekk som autisme, tvang og tics i lave antall har vi med mange lidende barn å gjøre. En høy andel med ADHD opplever mobbing, og oppveksten er vanskelig på mange plan. Alvorligere traumer forekommer. Vi ser bekymringsfullt mange med spiseforstyrrelser, selvskading og debut av skadelig rusbruk tidlig i tenårene.

Svaret til «kattene i sekken» er god hjelp nært og fort, likt for barn og voksne.

 Da jeg som psykiater begynte å ta interne henvisninger på mitt gamle legesenter med to fastleger en dag i uka så jeg i høyeste grad konsekvensen av at fastlegen ikke har selvstendig utrednings- og behandling av ukomplisert ADHD hos eldre tenåringer og voksne og ikke uten hindre kan benytte hele spekteret medikamenter for bipolar problematikk.. Med dette kan den psykososiale behandlingen gjøres hos fastlegen alene (dersom det ikke er snakk om rusproblemer) eller avtales med kommunens psykiske helsetjeneste, også ved lettere rusproblemer.

Fastleger og ADHD

Jeg lærte noe helt nytt etter 20 år med psykose/rus/farepsykiatri og bakvakt. Det var ei lang rekke av pasienter som var avvist av DPS for utredning av ADHD. De hadde mye kontakt med fastlegen og var ikke glemt. De hadde aldri vært innlagt, og hadde ikke rusproblemer, og ingen hadde tatt illegale stoffer. En landsens befolkning som slet veldig, herunder på familie, med varierende evne til å arbeide, med tilhørende risiko for å bli uføre midt i livet. Ingen var tenåringer eller studenter, for slike går ikke til fastlege. De lider mer akutt og farlig.

Alle var henvist med god grunn. Pasienter kan raskt lese seg opp til å vite mer enn mange psykiatere. Mange hadde minst et nært familiemedlem med ADHD, hyppigere enn det vi vet om bipolar sykdom eller tilbakevendende depresjon. Om lag 50 prosent hadde betydelige bipolare svingninger, de fleste bare depressive. De fleste med tyngre ADHD har så langt min erfaring fra sykehus og den nye fra dette året, får et «nytt liv» når ADHD-en behandles. Ingen måtte få typen amfetamin. Noen få trenger stabiliserende antidepressiv behandling i tillegg, og noen flere responderer på stabiliserende antidepressiva selv om de skårer høyest på ADHD.

Jeg mener at langt flere kan få hele sin utredning og behandling i førstelinjen. Fastlegen bør være delaktig selv om pasienten henvender seg direkte til kommunens egen psykiatri- eller rustjeneste. Retningslinjene for «depresjon» og «affektive lidelser» må snarest komme på plass til én felles, med angsttilstander som naturlig del. Mitt råd er å innlemme kapitler med tilhørende og ofte samtidige diagnoser og vansker, særlig ADHD, men også symptomer og komplikasjoner som spiseforstyrrelser. Retningslinjene må være fleksible med grad av lidelse, fungering og risiko som grunnlag mer enn diagnose.

Ingen oppgitte interessekonflikter