Frosta-saken: Møter sentrale helsemyndigheter seg selv i døra?

I kjølvannet av alvorlige pasienthendelser påpeker tilsynsmyndighetene ofte at helsepersonell burde oppdaget, oppfattet, tolket og håndterte signaler om at noe var galt før det var for sent. Og at helsepersonell skal gi en beklagelse etter alvorlige pasienthendelser.

 I «Frosta saken» kan det stilles spørsmål ved om tilsynsmyndighetene selv tok nødvendige grep da det først kom signaler om at noe galt hadde skjedd- og var i ferd med å skje.

Alvorlige varsler

Gjennom flere år ble det rapportert alvorlige varsler om en leges oppførsel, først i 2006 og senere igjen i 2017. Varslene ble vurdert, men tilsynsmyndighetenes oppfølging synes i ettertid å ha vært begrenset. Det førte til at legen kunne fortsette med sin praksis uten at det ble iverksatt tilstrekkelige tiltak.

I 2006 ble det fastslått at behandlingen ikke holdt medisinsk faglig standard. Når det kom nye varsler i 2017, ble legen anbefalt å løse saken «på kammerset» med pasienten. Ironisk nok det samme kammerset hvor den påståtte hendelsen skulle ha skjedd.

Siden kommunen visste at tilsynsmyndighetene hadde opplyst, analysert og vurdert saken- og kun konkludert med medisinskfaglige anfektelser- er det naturlig at eventuelle bekymringer i kommunen ble «parkert» og at kommunen ikke foretok seg noe. Kommunen var trygg på medisinskfaglig kompetanse hos legen. Dette kan ha bidratt til at situasjonen ikke ble fanget opp tidligere. Hadde varslene blitt grundigere undersøkt og pasientene blitt hørt, ville nok saken vært håndtert annerledes. En annen håndtering av varslene i 2006 kunne hindret alvorlige konsekvenser for mange pasienter, pårørende, kommunen, befolkningens tillit til helsetjenestene og- ironisk nok- også legen.

Plikt til å beklage

Tilsynsmyndighetene oppgir at de har justert sine arbeidsmetoder, og at de i dag ville ha gjort mer for å kommunisere med de berørte. Men selv ikke nå, når saken synes å være svært omfattende, kommer det noen offentlig beklagelse til de berørte og kommunen fra tilsynsmyndighetene. Dette står i kontrast til forventningen til helsepersonell, hvor tilsynsmyndighetene ofte krever at helsepersonell innser feilene og gir pasienter og pårørende beklagelse etter alvorlige hendelser. Plikten til å beklage etter alvorlige hendelser følger av forvaltningsloven og er fremhevet i Helsedirektoratets nye veileder for å ivareta pasienter og pårørende etter pasienthendelser. Det er vanskelig å forstå hvorfor tilsynsmyndighetene selv velger å ikke gi en beklagelse i denne situasjonen, og jeg tror det truer tilliten helsepersonell og befolkningen bør ha til tilsynsmyndighetene.

Stille om Ukom-granskning

Statens undersøkelseskommisjon (Ukom) signaliserte for over et år siden at de skulle gå inn og vurdere tilsynsmyndighetenes rolle i Frosta-saken. Imidlertid har det vært lite offentlig informasjon om hva som har skjedd siden. Både Helsetilsynet og Ukom er underlagt samme etatsstyrer i departementet. Om granskingen uteblir kan det stilles spørsmål om Ukom er så uavhengig de hevder.

Vi har for vane å vurdere pasienthendelser «i den skarpe enden». Pasienthendelser skjer jo i komplekse systemer der mange aktører påvirker utfallet. I boken «Håndbok i risikoreduksjon. Hvordan lære etter uønskede hendelser i helse- og omsorgstjenesten» er der eksempler på at håndtering fra Stortinget (om akutt kirurgi i Flekkefjord), håndtering fra Helse Nord (Tarmkreftsaken i Helgelandssykehuset) og her altså håndtering fra Helsetilsynet ( Frosta saken) kan ha vært direkte medvirkende til økt risiko også i enkelt-saker . Sentrale helsemyndigheter har ikke beklaget sin håndtering i noen av disse sakene.

Helsemyndigheter må i likhet med helse og omsorgstjenestene ha klare rutiner for oppfølging og kvalitetsforbedring etter konkrete feil de selv er en del av.

Ingen oppgitte interessekonflikter