Sykehus melder få fristbrudd – over 10.000 pasientavtaler forsinket

Fristbruddordningen skal sikre at pasientene får et annet tilbud dersom sykehuset ikke greier å gi dem behandling innen fristen som sykehuset selv mener er medisinsk forsvarlig.

Som Dagens Medisin har fortalt i flere artikler, meldes det svært få fristbrudd innen psykisk helsevern fra norske sykehus, bortsett fra i Nord-Norge.

– Store virkemidler på første kontakt

Tall fra Helsedirektoratet og Norsk pasientregister viser imidlertid at antallet pasientavtaler som er forsinket i psykisk helsevern både i 2019 og 2020, var på godt over 10.000 (henholdsvis 10.617 og 10.573).

Andelen er på rundt fem prosent for både psykisk helsevern barn og unge, og voksne.

Sykehusene setter sine egne uoffisielle frister for hvor lenge de mener det er medisinsk forsvarlig at pasienten venter på behandling, kontroll eller utredning. Dette omtales også som «tentativ» tid/frist, og, når fristen brytes, som «passert tentativ tid/frist». 

Tallene viser imidlertid ikke hva det er pasientene er forsinket til – om det er kontroll, utredning eller behandling – eller om det er time nummer to i behandlingsløpet, eller time nummer 22. 

Dermed er det ikke mulig å få svar på om sykehus tar inn pasienter for å hindre fristbrudd, for så å sette pasientavtalene på vent – i en intern kø, som fristbruddleverandør og avtalespesialist Jakob Støre-Valen mener praktiseres. 

Også Norsk psykologforening mener frisbruddordningen motiverer til å jukse med frister. 

Ventelistepolitikken bruker sterke virkemidler for å nå resultater ved første kontakt, peker helseøkonom Per Arne Holman på: 

– Dette er en utfordring, og det kan gå ut over faglige prioriteringer senere i forløpet. Når du blir målt på, og får økonomisk straff for å ha fristbrudd, prioriterer du dem som venter på sin første time, kanskje på bekostning av dem som venter på en senere time i forløpet eller operasjon.

Vil unngå fristbrudd
– Dermed kan det bli sånn at pasienter blir tatt inn ekstra tidlig for å unngå fristbrudd, men så skjer det ikke noe på lenge. På den annen side er det bra om spesialisten danner seg et bedre bilde av hvem det haster mest med, ved å møte pasienten, sier Holman. 

Han har foreslått overfor Helsedirektoratet at de lager et overvåkingsverktøy som følger med på hvordan det går i hele forløpet: 

– Vi har mange av disse indikatorene, men vi mangler en indikator på hvor lang tid det tar fra første til andre kontakt, og varigheten av hele forløpet. Det er ikke noe fasitsvar på hvor lang eller kort denne tiden skal være, men man kan se om den utvikler seg negativt over tid – og innen samme fagområder og mellom helseforetak.

– Hvis det er sånn at første kontakt er godt innenfor fristen, mens neste er langt utenfor, kan det være et uttrykk for en bivirkning av fristbruddordningen, nemlig at pasientene reelt sett ikke er i gang i behandlingsløpet. Man bør derfor måle om forløpet blir ferdig tidligere når ventetiden går ned.

– Det at sykehus har mange pasienter som har passert planlagt tid til en neste time, viser at man ikke er i stand til å prioritere alle pasientene innen de tidene man selv har satt, sier Holman.

– Hele forløpet må være forsvarlig

Passert planlagt tid er fastsatt ut ifra et medisinsk behov. Fristbrudd er en juridisk frist, peker han på:

– Det er bra å ha politiske ambisjoner om å tilby god helsehjelp raskere enn det som strengt tatt er grensen for forsvarlig.

– Er det slik at sykehusene prioriterer den politiske prioriteringen, på bekostning av den medisinske?

– Antallet i intern kø kan tyde på at de pasientene som har en juridisk fastsatt frist, blir respektert på bekostning av de som venter på en neste time, og som ikke har noen sanksjoner knyttet til seg. Så hva er viktigst? Den første eller den neste timen? Medisinsk er det ikke åpenbart, men juridisk og økonomisk er det jo det, sier Holman.

– Dagens ventelistepolitikk får kontroll på ventetiden til behandlingsstart, men det er ikke sikkert at de pasientene man ikke har sett, har det verre enn dem man har sett. Jeg tror vi skal være forsiktige med å bruke disse virkemidlene i ventelistepolitikken. Man må heller sørge for at hele forløpet er forsvarlig.

– Pengene bør følge pasientene

Et alternativ til å ha en fristbruddordning basert på juridiske rettigheter, er et system som overvåker den samlede kapasiteten, styrker pasientrådgivningen og øker tilbudet i de regioner og fagområder hvor det synes nødvendig, mener Holman.

– Et slikt system kan også bidra økonomisk til mobilitet, slik at pengene følger pasientene, med reisetilskudd og mer fordelaktige gjestepasientordninger, eventuelt økt ISF-andel, for å stimulere aktivitet.

– Det tar langt tid å utdanne spesialister. Og mobilitet i den høyt spesialiserte arbeidsstyrken går gjerne mot sentralisering. Det kan derfor oppstå langvarig kapasitetsbrister på enkelte fagområder og regioner. Man må være klar over at juss og økonomi, som virkemidler i pasientrettighetspolitikken, ikke vil regulere markedet alene.

Holman mener det er gode muligheter for å få bedre oversikt over hele pasientforløpet med eksisterende data, dersom alle indikatorene sees i en sammenheng. 

– Utfordringen med ventelistepolitikken er at det brukes sterke virkemidler for å nå resultater på første kontakt.

«Fristbruddpoliklinikk»

Ved Klinikk psykisk helse og avhengighet ved Oslo universitetssykehus (OUS) jobber man svært målrettet for å unngå fristbrudd. Nylig fortalte klinikkleder Marit Bjartveit at de har etablert en egen «fristbruddpoliklinikk» for nettopp å få inn pasientene før den medisinsk fastsatte fristen utløper.

Et øyeblikksbilde per mars i år viser imidlertid at det i klinikken er 32 pasientkontakter innen behandling av barn og unge som har passert planlagt tid, noe som er en andel på 0,6 prosent. For voksne er andelen på tre prosent, der 315 kontakter har passert planlagt tid, ifølge tall fra Helse Sør Øst.

Til sammen utgjør dette 347 forsinkede pasientavtaler ved klinikken.

På spørsmål til Marit Bjartveit om hun føler seg trygg på at den faglige prioriteringen er riktig, sier hun at tallene fordeler seg på syv avdelinger i klinikken, som for øvrig er Norges største: 

– Generelt kan jeg si at dette har ulike forklaringer. Stort sett er avtalene utsatt fordi pasienten selv har utsatt dem, eller at pasienten venter på en spesifikk behandling som vedkommende ønsker, som for eksempel gruppeterapi eler firedagersbehandling, sier Bjartveit, som understreker at de alltid kontakter pasientene.

Andelen av fristbrudd for pasienter som har påbegynt behandling i psykisk helsevern, lå nasjonalt på 1,5 prosent i 2019. Dette er en økning fra 0,9 prosent i 2018, ifølge Helsedirektoratet. 

– De kommersielle har ikke insitament til å prioritere

I avtalene som Helfo gjør med fristbruddleverandørene, ligger det ingen føringer for hvor lenge de kan behandle pasientene.

Helseøkonom Per Arne Holman er klar på at han mener at prioritering også må omfatte ledernes rett og plikt til å avslutte behandling.

– Vi trenger et system hvor private og offentlige tjenesteytere gjerne kan jobbe side om side, eller konkurrere. Men de regionale helseforetakene og sykehusene må ikke gi fra seg styringsmulighetene. Det er der dagens system svikter; spesielt i avtalene Helfo har inngått for behandling i psykisk helsevern. I motsetning til avtaler for somatisk behandling, som i regelen er knyttet til en konkret prosedyre til avtalt pris, ser det ikke ut til at avtale for psykisk helsevern har noen begrensning i omfang. De private kommersielle aktørene har ikke insitament til å prioritere, sier Holman. 

– I somatikk får helseforetaket ISF-inntekten (gjennom innsatsstyrt finansiering, journ.anm.) men betaler ut samme pris som ISF for det private tilbudet. Det er inntektsnøytralt.

– Vi har sett tidligere at ventetiden ofte er veldig nær fristen. Noen har hevdet at fristbruddordningen trekker ventetiden opp fordi ventetiden har tendens til å slutte veldig nær den maksimale fristen, sier Holman. Han viser til en norsk studie fra 2016, som antydet at introduksjonen av maksimale ventetider faktisk kan ha bidratt til å øke ventetiden.