Mener kritikken mot behandling i det private er unyansert

BODØ (Dagens Medisin): Psykologsenteret DA i Bodø ble fristbruddleverandør i Nordland i 2018. Men fristbruddpasientene er bare én del av virksomheten. De 229 fristbruddpasientene som ble henvist av Helfo til Psykologsenteret i 2019, utgjorde om lag en firedel av pasientgrunnlaget.

– Vi hadde flere drøftelser med oss selv før vi valgte å gi et tilbud gjennom anbudskonkurransen fra Helfo. Dette handlet primært om å sikre at vi hadde tilstrekkelig kapasitet til å gi et forsvarlig helsetilbud. Vi var kjent med at Helfo ikke kan garantere antall pasienter og at vi kunne risikere å få et omfang det kunne være utfordrende å håndtere. På den andre siden ville en avtale også kunne bety null henvisninger. Dette er en avtale uten særlig grad av forutsigbarhet, men som innebærer betydelig grad av ansvar og forpliktelse fra leverandøren det sekund den signeres, sier Bodil Lindgaard, daglig leder og psykologspesialist og Eirin Ståhl Alexandersen, faglig leder og psykologspesialist hos Psykologsenteret.

Forundret over utspill
Nordlandssykehuset har de siste tre årene betalt 45,7 millioner til private fristbruddleverandører innen psykisk helse for både voksne og barn, ifølge sykehuset selv.

Den delen av beløpet som omhandler voksne pasienter, er det Psykologsenteret som står som avsender av.

«For disse pengene kunne vi ansatt våre egne fagfolk. Da hadde vi fått kontroll over behandlingsforløp og innhold i behandlingen. Slik er det ikke nå», uttalte Hedda Soløy-Nilsen, klinikksjef ved Klinikk for psykisk helse og rus ved Nordlandssykehuset til Dagens Medisin. «Vi tilstreber å melde fristbrudd for de minst komplekse pasientene til Helfo. Til tross for dette ser vi at private har veldig mange i behandling i over ett år», sa hun videre.

– Hva tenker dere om dette?

– Vi fikk vel morgenkaffen litt i halsen da vi leste intervjuet med Nordlandssykehuset. Vi forvalter et avtaleverk, som vi har fått gjennom en offentlig anskaffelse, der vi forplikter oss til å yte profesjonell og forsvarlig helsehjelp til pasienter med lovfestet rettighet. Debatten omkring fristbruddordningen er viktig, men den er til dels svært unyansert og at den kan komme til å ramme private klinikker på en uheldig måte som verken gagner pasientene eller helsevesenet, sier Lindgaard og Alexandersen.

De kjenner seg ikke igjen, verken i tallene som presenteres av Nordlandssykehuset, eller bildet som males av fristbruddleverandører: 

– Det fremsettes unyanserte antydninger om overbehandling i det private som kan bidra til mistenkeliggjøring av vår praksis. Det er også veldig vanskelig å komme i posisjon til å si noe om det. Så forstår vi godt at spesialisthelsetjenesten har behov for å sende et signal om at de trenger mer folk. 

Driftsinntektene for Psykologsenteret DA var i 2019 på 13,2 millioner kroner. Årsresultatet var på 1,8 millioner kroner.

– Hvor mye av dette var betaling for de 229 fristbruddpasientene?

– På stående fot har vi ikke mulighet til å spesifisere inntekter fra Fristbruddpasienter utover å vise til antall vi har hatt i behandling. Pasientbehandling koster. Det gjør det også i det offentlige.

Skriver spesifiserte fakturaer
Likevel har Psykologsenteret, helt fra starten og på eget initiativ, utarbeidet en fakturaform de mener tydelig viser helseforetaket hvor mye behandling som er gitt og når.

– Her kan Nordlandssykehuset, om de vil, rett og slett gå inn og telle og se hvor mange timer den enkelte har.

– Vi fakturerer med ID-nummer, spesifikasjoner på arbeidet som gjøres og navn på legen eller psykologen som har stått for behandlingen. Det står også om behandlingen har foregått gjennom fysisk oppmøte eller videokonsultasjon og om det er direkte eller indirekte pasientarbeid.

– Hvorfor gjør dere dette? Det er jo ikke et krav om det?

– Vi har over flere år hatt et samarbeid med Nordlandssykehuset. Vi vil være transparente og tilbyr sykehuset en oversikt over og et innsyn i økonomien knyttet til fristbruddpasientene, sier Alexandersen.

– Så er det viktig å si at idet Helfo tar over, så lukkes den døra som gjelder kontroll over type behandling og omfang av behandling for sykehuset. Nordlandssykehuset kjenner meget godt til hvem vi er, hvordan vi jobber og vår faglige kompetanse etter flere år med samarbeid. Men transparens i økonomien, det kan de til en viss grad få. Og dette er vår måte å gi dem det, legger Lindgaard til.

 – Unyansert
Litt mer overordnet i debatten om fristbruddordningen, mener Psykologsenteret det blir for unyansert å bruke begrepet «gjennomsnittlig behandlingslengde» på denne typen pasienter.

Et pasientforløp innen psykisk helsevern er sjelden strømlinjeformet, og skal heller ikke være det, understreker Lindgaard og Alexandersen.

– Pasientforløp og behandling av psykiske lidelser skal være individuelt tilrettelagt, også under pakkeforløp. Det finnes selvsagt de forløpene som starter med et inntaksmøte og fortsetter med kartlegging, utredning og behandling i tråd med pakkeforløp for psykisk helse, og deretter avsluttes og «sjekkes ut» i Helfo-portal og til henvisende instans.

Andre ganger går det ikke slik, men Helfo-portalen sier ikke noe om hvorvidt behandling faktisk er igangsatt eller gir informasjon om andre forhold som kan påvirke tiden pasienten er i et forløp.

– Dersom pasientene enten uteblir eller utsetter avtalen av ulike årsaker, vil behandlingstiden ofte forlenges.  Eksempelvis kan behandling utsettes eller «settes på pause» som følge av sykdom, svangerskap eller innleggelser i sykehusavdelinger.

– Dersom pasienten for eksempel har behov for en innleggelse i annen psykiatrisk avdeling i løpet av forløpet, må det påregnes ventetid. Ofte vil avdelingen pasientens legges inn på, ha forventing om at pasienten skal være i et poliklinisk forløp. I så måte vil tiden pasienten er i behandling kunne strekke seg over en lengre tidsperiode.

– I andre tilfeller drar tiden ut fordi man er avhengig av overføring til annet tilbud før behandlingen avsluttes. Et langt behandlingsforløp er dermed ikke ensbetydende med «overbehandling».

– Det er en faglig vurdering om saken skal holdes åpen eller ikke. Økonomien i fristbruddordningen er ikke knyttet til behandlingstid, men utelukkende til faktisk utført behandling. Helfo-avtalen har ingen verdi i kroner og øre før vi sitter med pasienten på kontoret, understreker Alexandersen.

Tid sier ingenting om innhold
– Vil det si at hvis jeg spør dere om gjennomsnittlig behandlingstid, så vil svaret jeg får ikke si meg noe som helst?

– Ja og nei. Det kan si noe om et snitt, men man må samtidig vite at innenfor dette tallet så ligger både de pasientene som hadde to konsultasjoner og ikke trengte flere, de som har hatt to konsultasjoner i uken i tre måneder og de pasientene som faller ut av andre grunner.

– På den andre siden sier det lite om innholdet i forløpene, sier Lindgaard.

– De aller fleste forløpene hos oss avviklet innen et tidsrom på seks måneder, med et snitt på rundt 14 konsultasjoner per pasient, supplerer Alexandersen.

Landsgjennomsnittet for konsultasjoner per pasient er 12,5, ifølge Helseatlas.

– Men hvis man legger til grunn at kvalitet i behandling av psykiske lidelser skal måles ut fra antall behandlingstimer alene, er dette en avsporing i debatten om forsvarlig helsehjelp til rettighetspasienter. Det handler vel så mye om individuell tilpasset evidensbasert metode, understreker de.

De ønsker ikke å ta stilling til om fristbruddordningen bør bestå, endres eller skrotes, som enkelte har tatt til orde for.

– Det er en annen diskusjon, en politisk diskusjon.

– Det er staten som eier sykehusene. Og det er staten som eier fristbruddordningen. Dermed er det ingen som «tar» penger eller pasienter fra noen. Det er staten som forvalter pengene. Det syns jeg blir litt borte i denne debatten.

Flere ben å stå på
Kritikken mot fristbruddleverandrøene i Finnmark, har gått på at sykehuset frykter overbehandling av pasienter - av økonomiske hensyn. I Bodø er fristbruddpasientene bare en del av de totale tilbudet de 18 behandlerne tilbyr.

– I dag har vi avtaler med både kommunen, bedrifter og næringslivet i hele Nord-Norge. Og siden 2018 også Helfo. Men det er vanskelig å planlegge drift på bakgrunn av fristbruddordningen alene, sier Eirin Ståhl Alexandersen og Bodil Lindgaard, som begge har bakgrunn fra den offentlige spesialisthelsetjenesten.

– I 2010 var ønske med å starte vår egen klinikk, å kunne jobbe med eget fag i et fagfellesskap, og inn mot områder som vi ellers ikke fikk jobbe med. Men å drifte en privat klinikk, handler også om økonomi og tall, og om å sikre arbeidsplassene til dem som jobber der.

– Det å ha private klinikker må ikke oppfattes som er trussel eller et hinder for det offentlige. Alle er tjent med å ha en robust og faglig god spesialisthelsetjeneste, og private aktører kan være et godt supplement. Alle skal ikke behandles i spesialisthelsetjenesten, det vil fort kunne bidra til en overbelastning av systemet. Det er i dette segmentet vi som privat aktør kan komme inn i bildet ved å tilby tjenester til dem som ikke har alvorlige tilstander og er i behov av spesialiserte tjenester. Eksempelvis ved opplevd belastning eller kriser, men uten at det er av klinisk karakter. 

Mener Helfo burde gjort fakturakontroll

Fristbruddkostnadene for hele Psykisk helse og rus-klinikken i 2019 var på 18 millioner kroner.

Beløpet inkluderer kostnader for tilreisende pasienter. Tilsvarende kostnad for 2020 var 23 millioner kroner, opplyser Remi Fredheim, som er avdelingsleder for Salten DPS i Nordlandssykehuset.

– Via Fristbruddportalene har vi oversikt over alle fristbrudd som fortsatt er i behandling, uansett hvilke år de var meldt, men kostnaden jeg har oversikt over, differensierer ikke på dette. Vi har tilgang på et saksnummer og vi ser også om behandlingen er påbegynt og avsluttet. Vi har ingen annen informasjon om verken innhold, antall timer, eller om de møter eller ikke, sier han.

– Psykologsenteret sier de sender spesifiserte fakturaer?

– På faktura oppgis saksnummer, i noen tilfeller timenummer, om det er avsluttende time. Vi har ingen journaltilgang. Vi får ikke epikrise. Den sendes til fastlege eller henviser.

– Sånn sett kanskje litt bakvendt at det er vi som skal sitte og gjøre fakturakontroll. Det burde strengt tatt kanskje den som hadde inngått avtalen gjort, altså Helfo. Jeg har ingen anledning til å diskutere med leverandør om kostnader jeg mener vi ikke skulle hatt – så lenge det er et fristbrudd.

– Jeg mener Helfo burde fått faktura til kontroll opp mot avtalevilkår, slik at de kunne omtviste krav dersom det ikke var grunnlag for krav. Deretter kunne de fakturert for fristbruddet. Men det er en annen sak.

– Har dere, etter din mening, et godt samarbeid med Psykologsenteret?

– Vi har ikke noe å utsette på Psykologsenteret som har avtale med Helfo om fristbrudd for voksenpsykiatri i vår region. Jeg har ingen grunn til å tenke at pasientene ikke får den behandlingen de skal ha, selv om de, som andre private leverandører, ikke har samme krav til innhold som sykehusene har, for eksempel at de ikke jobber tverrfaglig med lege/psykiater involvert i alle forløp eller følger faglige innhold i pakkeforløp som sykehusene gjør. De alvorligste tilstandene reserverer de seg også mot, slik at disse får behandling her i klinikken. Vi tilstreber å sende de minst komplekse til fristbrudd til Psykologsenteret, sier Fredheim avslutningsvis.