Ved Universitetssykehuset Nord-Norge (UNN) gikk man fra ingen, eller få fristbrudd i psykisk helsevern, til en markant økning i 2020.

Mens de i 2019 hadde 397 fristbrudd innen rus- og psykiatribehandling, ble det meldt fristbrudd for 778 pasienter i 2020.
– Vi har dessverre en del fristbrudd nå, det hadde vi ikke for to år siden. Nå har vi ikke greid å ta unna fra rundt nyttår i fjor. Fra 2020 er det mer markant. Vi hadde mer enn 70 000 konsultasjoner i poliklinikkene i 2020, og det er sånn sett snakk om en liten andel fristbrudd, tross alt. Men dette er beklagelig. Vi er ikke fornøyde med det, konstaterer avtroppende leder for psykisk helse -og rusklinikken ved Universitetssykehuset Nord-Norge (UNN), Tordis Sørensen Høifødt.

Som Dagens Medisin skriver, så rapporterer sykehusene i nord om at fristbrudd i psykisk helsevern får alvorlige konsekvenser for dem.

Vil ha alle inn til vurdering

Årsaken til fristbruddene er sammensatte, sier Høifødt:
Både i Tromsø og Harstad har sykehuset slitt med å greie å ta unna den polikliniske pasientstrømmen. Barne- og ungdomspsykiatrien har i større grad klart seg.

–  Selv om vi ikke greier å holde ventetidene nå, så var de lengre for noen år tilbake. Nå monitoreres vi tettere, og det er bra. Vi skulle gjerne hatt kapasitet til i større grad å ta alle inn til en primærvurdering. Vi skulle gjerne møtt alle pasienter tidlig for å sikre at alle fikk et rett tilbud. Det ville vært en god visjon, sier hun.

–  I dag bruker vi mye ressurser på å drifte, prioritere og svare ventende.

Ved UNN har det vært en del kapasitets- og bemanningsproblemer. En er nå i gang med å endre måten man driver på. Dette er nødvendig også fordi behandlingstilbudet er blitt mer differensiert, viser Høifødt til:

–  Jeg har vært i virksomheten i mange år. Tilbudet og behandlingen er nå mer tilpasset, som for eksempel ved tvangslidelser og angstlidelser, der man nå har intensive behandlingsmetoder. Dette krever en form for kapasitet vi ikke har hatt.

Kontakter pasientene

Pandemien ga sykehusene en «pustepause» fordi forskriften om å melde fristbrudd ble satt på vent en periode.

– Vi meldte ikke til Helfo i den perioden, men vi prioriterte jo på samme måte og satte våre frister. Da vi kom til 1.oktober og forskriften trådte i kraft igjen – omgående - så hadde vi en del som var henvist i perioden som vi ikke hadde greid å gi et tilbud til.

Alle pasienter man ser står i fare for å få brutt frist, kontaktes nå av klinikken.

–  Vi spør dem om det er greit for dem å vente noe over tiden hos oss, eller om de vil bli meldt inn til Helf slik at de får et annet tilbud.
– Er dette problematisk på noen måte?

–  Det er ikke ønskelig at pasienter ikke får tilbud til rett tid. Vi har akutt-team og pasienter kan bli tatt inn raskt. Forhåpentligvis er de som får fristbrudd ikke de dårligste. Men det som er det litt usikre, er at vi ikke alltid vet. Henvisningene er av varierende kvalitet. Det aller beste er om vi rett og slett kunne stolt på at de som er henvist er de vi burde se. Men vi burde ta alle inn til en primærsamtale for vurdering. Det vil også kanskje gjøre at de som kommer raskt inn vil akseptere at de blir henvist til andre steder hvis det er aktuelt, sier hun.

– Som universitetsklinikk har vi mange under utdanning og som har kortere opphold i tjenesten, og da blir det en del pasienter som overføres til andre. Slik situasjonen er nå, har vi ikke nok kapasitet til å drive forbedrings - og endringsarbeid.

– Ingen tvil om at de er veldig frempå

– Utgiftene til fristbruddleverandørene er utgifter vi ikke har pleid å ha. Etter at en privat aktør, som i utgangspunktet er lokalisert et annet sted, har etablert seg i Tromsø, så er det ingen tvil om at de er veldig frempå. Det har vært tilfeller hvor vår frist ikke er lang, men så har de kunnet tilby en veldig kort frist.
– Vi har ingen påvirkning på de pasientforløpene som de private overtar. Det er jo ikke enkelt.

Når private overtar fristbruddpasienter fra det offentlige, har de ingen plikt til å gi sykehuset innsyn i behandlingsforløp eller innhold i behandlingen. De er kun pliktige til å sende faktura med et beløp, til sykehuset, ifølge Helfo.

Dagens Medisin har bedt UNN om en oversikt over hvilke leverandører som har overtatt pasientene i 2020 via Helfo-avtaler, og hvor mye de har fakturert sykehuset for.

Av tallene kommer det frem at én leverandør, Spesialistlege AS, har fakturert sykehuset, for over 16 millioner kroner. Én annen leverandør, Stiftelsen Evangeliesenteret, har fakturert sykehuset for i overkant av 29.000 kroner.

Vi har derfor bedt daglig leder i Spesialistlege AS, Miriam Vestin, om en kommentar til uttalelsene fra Høifødt. Les hele svaret fra Vestin i egen sak, her.

På spørsmål til Høifødt, om hva hun tenker om at sykehuset ikke får vite noe om pasienten, som for eksempel hvor lenge de skal være i behandling, svarer hun:

–  Vi ser en tendens til at pasienter som henvises til poliklinikkene hos oss har ganske sammensatte plager. De som har avgrensede psykiske lidelser tas i stor grad hånd om i primærhelsetjenesten.

–  De som henvises, ofte med sammensatte behov, trenger behandling fra flere. Dette med samarbeid, kontakt med kommunalt hjelpearbeid, fastleger og rus – og psykiatritilbudet i kommunene er en helt sentral del av oppfølging og behandling. Så i lys av at det er mange pasienter i den situasjonen, da er det å være fysisk tilstede og dermed ha muligheten til å kunne bruke det lokale hjelpeapparatet og samarbeide med disse, veldig viktig. De private aktørene har i mange tilfeller ikke mulighet til dette ,sier Høifødt.
– Jeg oppfatter at de private leverandørene kanskje opererer mer i et enkelt løp med pasienter, men at de ikke har mye lokalkunnskap og samarbeid med fastlegene og kommunene.

– «Siler» dere ut hvilke pasienter som det meldes fristbrudd for?

– Til en viss grad, for de som har en hastegrad på 14 dager er vi nødt til å ta, mens de som kan vente lenger har større sannsynlighet for å få fristbrudd. Men likevel har gruppen som henvises sammensatt problematikk. I en stor poliklinikk er bildet differensiert, slik at det å få pasienten videre inn i det lokale systemet til et mer persontilpasset tilbud er et moment i dette. Så faglig sett tenker jeg at mye av vårt behandlingstilbud må sees i sammenheng med det øvrige lokale tilbudet.

–  Mener du at dette faller bort i det eksterne behandlere overtar?

–  Jeg vil i alle fall mistenke det. Vi har jo ikke innsyn i noe som helst som gjelder dette.

Som Dagens Medisin skriver, får fristbrudd i psykisk helsevern særlig store konsekvenser for mindre sykehus:

• Når sykehuset ikke greier å gi pasienten et tilbud innen fristen, overtar private behandlere pasientene, gjennom en avtale med Helfo.
  
• Den private fristbruddleverandøren overtar det hele og fulle behandlingsansvaret for pasienten, og det er leverandøren alene som avgjør hvor lenge den skal ha pasienten i behandling.
  
• Sykehuset har ikke krav på å få vite noe om behandlingsforløpet – eller hvor mange uker, måneder – eller i mange tilfeller år – det vil vare. Regningen sendes til sykehuset, og den er kun påført beløpet for behandlingen.
  

– Vi har vært ganske lojale med å «subsidiere» somatikken

Psykisk helse - og rusklinikken ved UNN tar ikke lenger del «omstillingsutfordringer» i somatikken. –  Det er jo en positiv endring, sier klinikkleder Tordis Sørensen Høifødt.

– Det koster å melde fristbrudd og det koster å ha ventelister. Mer samarbeid med de private leverandørene er én måte å løse dette mer ideelt på, mener Tordis Sørensen Høifødt, leder ved psykisk helse- og rusklinikken ved UNN.

Vil ha mer dialog
– Man kan se parallellen til at vi kjøper døgnplasser til rus- og avhengighet. Innen psykisk helsevern gjør vi det en sjelden gang, og da har vi i alle fall i noen situasjoner praktisert å starte med å avtale en viss lengde på oppholdet. Så dersom en tilbyder vil ha en kontrakt på ni måneder, så vil vi velge tre – og heller ha en form for evaluering og se hvordan det går. Det å ha en dialog er ønskelig, sier hun.

–  Hvis det er en pasient vi virkelig har strevd med, og et annet tilbud gir fremgang, så betyr ikke det at vi setter en absolutt strek der. Men vi inngår en økonomisk kontrakt på tre måneder, og har et stoppunkt for å se det an. I den offentlige voksenpsykiatrien har vi et snitt på ti konsultasjoner per pasient. For noen er dette passende, noen trenger mer, eller mindre. Det er ganske stor spredning og det er ikke uvanlig; vi stopper gjerne opp etter for eksempel 10-15 timer for å vurdere hvor vi er i forløpet. Det betyr ikke kutt i behandlingen, men det er et faglig evalueringsspørsmål. Så det å ha et slikt stoppunkt er en måte å gjøre det på.

«Mer deltakelse»
I kontrast til på Østlandet, så er det ikke veldig mange praktiserende spesialister på dette feltet i nord. De fleste som er der, er offentlig finansiert med driftsavtale.

– Disse har vi heller ingen «styring» på, men de belaster oss ikke økonomisk. Samarbeidet med disse er nå forsøksvis prøvd regulert med samarbeidsavtaler. Men vi skulle gjerne sett at  avtalespesialistene deltok i fordeling, og tok inn pasienter fra våre ventelister. Mange av de har lengre pasientforløp, og det kan også være bra. Men de er en offentlig ressurs jeg synes det er problematisk at disse ikke har flere forpliktelser, sier hun.

– Oppfatter du at avtalespesialistene er mer allment akseptert som en del av den offentlige helsetjenesten?

– Ja det er helt riktig, de som er her i Tromsø kjenner vi. De henviser til oss. Vi henviser i noen grad til dem, men de har ofte veldig lang ventetid. Ber vi om samarbeidsmøter så får vi det til en viss grad til. Men de er jo ikke underlagt prioriteringsreglene som den offentlige helsetjenesten er. Så det er en del ting i dette som skaper noe skjevhet.
– Hadde vi kunnet brukt pengene som nå renner ut i den andre enden til private aktører hadde det vært en helt annen situasjon, sier hun.

«Kunne tatt andre grep»
– Kunne dere organisert dette bedre og agert tidligere, med tanke på den økte oppmerksomheten om psykisk helse?

–  Når vi ser tilbake, så kunne vi nok det, og gjort andre grep. Vi har vært ganske lojale med å «subsidiere» somatikken på den måten at vi har vært lojale mot UNNs økonomiske omstillingsutfordringer. Det har vært en viss endring ved UNN de siste årene, der vi nå ikke tar del i det som kalles «omstillingsutfordringer» i somatikken. Det er jo en positiv endring.

– I etterpåklokskapens lys kunne vi nok rigget oss annerledes, og sett at alle innsparingene fikk konsekvenser som ville ramme og sagt tydeligere i fra. Samtidig er det ikke lett når man prøver å følge opp påbud og forpliktelser. Det ble et slags ras som vi måtte rette opp. Presset på poliklinikker over hele landet har vært veldig stort, sier Høifødt.

 –  Hvor bekymret er du for utviklingen og fremtiden i fagfeltet ditt?

–  Mange mennesker trenger våre tjenester. Vi har mange dyktige medarbeidere som vil gjøre en god jobb for pasientene. Jeg har tro på at vi skal få til gode tjenester for de som trenger det. Men det gjør seg ikke selv, det trengs både gode rammer for arbeidet, mulighet for faglig utvikling, men også evne og kunnskap til å hele tiden forbedre virksomheten. Også håper jeg at vi klarer å opprettholde et sterkt offentlig helsevesen.