Fikk fristbruddavtale – reddes av kollegahjelp

I 2017 tok Helfo kontakt med psykologspesialist Jakob Støre-Valen på Inderøy i Nord-Trøndelag for å be ham levere et tilbud til fristbruddpasienter under 18 år.
Tilbudene de hadde fått fra to leverandører som hadde gitt tilbud i anskaffelsen, Spesialistlege AS og Ressursklinikken AS, var for dyre, ifølge Støre-Valen. Dermed ønsket Helfo heller et samarbeid med en lokal aktør som kunne levere tjenestene til en billigere penge.

• Helfo mener imidlertid dette er en upresis gjengivelse av den konkurransen Helfo hadde i Nord- Trøndelag i 2017. De skriver at «det som imidlertid er korrekt, er at Helfo benytter pris som ett av flere tildelingskriterier og hvor Støre-Valen i denne konkurransen lå lavere i pris enn de andre tilbyderne. Kvalitetsmessig lå de relativt likt, og prisen ble derfor utslagsgivende for tildeling av kontrakt».

Avtalen fra 2017 hadde et volumbasert tak på 20 pasienter. I mars 2021 har det kommet 14 pasienter.

– Det blir etter hvert dyrt for oss, for det kommer bare en og annen pasient innimellom. Samtidig stiger kostnadene per pasient, mens prisen i tilbudet står på stedet hvil, sier Støre-Valen til Dagens Medisin.

• Her kan du lese Dagens Medisins artiker om fristbruddordningen.

«Dugnad»
Psykologspesialisten selv er fullt engasjert som avtalespesialist av Helse Midt-Norge, og har derfor ikke selv kapasitet til å behandle fristbruddpasienter han får gjennom Helfo-avtalen.

– Min rolle i dette er å administrere disse forløpene, på ad hoc-basis. Vi vet jo aldri når det kommer noen, men når de kommer, må vi skreddersy et tverrfaglig behandlerteam til hver enkelt, bestående av lege, psykolog og pedagog, satt sammen av personer som har ledig kapasitet. Rent økonomisk går det rundt, men det er vanskelig å motivere andre, som allerede er i full jobb, til å ta en ekstrajobb som ikke lønner seg sånn lønnsmessig.

– Hvem er disse som jobber ekstra for å ta unna fristbruddpasientene?

– Vi har en muntlig avtale med BUP at vi ikke skal bruke av deres personell på deres fritid, noe jeg mener er ryddig. Det hadde vært etisk problematisk at ansatte i den offentlige helsetjenesten sitter og behandler fristbrudd på fritiden, det blir litt som bukken og havresekken. Det er likevel en del som jobber privat og som har jobbet i BUP før, men som for øyeblikket ikke gjør det, som bidrar til dette. Og så henter vi folk fra Trondheim, som har et større tilfang av personell enn vi har hos oss.

– Godt samarbeid
Jakob Støre-Valen beskriver samarbeidet og dialogen med de enkelte behandlerne ved den lokale BUP-en som godt.

– Vi diskuterer ikke fristbruddavtalens vilkår, men vi drøfter hvilken behandling det er mest hensiktsmessig å gi den enkelte, og til en viss grad hvilke pasienter det er mest hensiktsmessig at går i fristbrudd.

– I et par saker har vi også henvist pasienten tilbake til BUP fordi vi ser at vi ikke klarer å etablere et godt nok team rundt pasienten, eller vurderer at vedkommende har behov for en innleggelse.

Kritisk til frist som måleverktøy
Støre-Valen mener likevel at fristbruddordningen byr på mange problemer.

– Et problem er at Helfo, som bestiller av tjeneste, ikke har kompetanse til å vurdere kvalitet slik som kvalifisert personell kan. Det er heller ikke noe reelt fokus på kvalitet i behandlingen.

– Vi, som en liten fristbruddleverandør, klarer ikke å bygge opp et stabilt, bærekraftig og forutsigbart tilbud slik avtalen er utformet nå. Det blir en ad hoc-orientert øvelse fra fristbrudd til fristbrudd, en øvelse kanskje BUP kunne ha gjort like godt selv.

Støre-Valen er heller ikke enig i at frister som måleverkøy i helsevesenet nødvendigvis er en god ting.

– Det å gi frister og rettigheter, gir ikke nødvendigvis rett til kvalitet i behandlingen. Det gir bare en dato.

– Grunnen til at mange ikke har fristbrudd, er at de tar inn pasienten for å overholde fristen, men så blir det tynt med behandling deretter. Det som er greit med våre avtaler, er at de ikke gir rammer for hvor tett og hvor lenge vi skal behandle.

Faglig vurdering av omfang
I Nord-Norge har mye av kritikken mot fristbruddleverandører gått på behandlingsvolum.

– Blant våre 14 pasienter har vi et stort spenn, fra korte, enkle forløp, til komplekse saker som krever et lengre engasjement.

– I de tilfellene vi har satt inn store ressurser, som for eksempel atferdsforstyrrelser, som kan være krevende saker, men med et stort potensial til å skjerme noen fra en kriminell løpebane. Derfor blir det vanskelig å regne ut et snitt. Jeg ser at noe av kritikken går på at private behandler lenge, men jeg mener vi har hatt faglige vurdering bak både de korte og de lange pasientforløpene.

– Ser du at fristbruddordningen kan misbrukes dersom man ønsker det?

– Ja, jeg ser det.

– Kvalitet og omfang er overlatt til vår egen faglige vurdering, vårt eget skjønn og dokumentasjon av det.

– Hvordan kan aktører som ønsker å misbruke ordningen, påvirke ryktet til fristbruddleverandører generelt?

– Det er jo en risiko for at kolleger ikke alltid følger opp etikken. Jeg, som avtalespesialist, ønsker jo å stå for høy faglighet.

– Takst favoriserer lange løp
Avtalespesialister har, i likhet med fristbruddleverandører, frihet til å vurdere lengde på pasientforløpene.

– Men avtalespesialistene er jo i en situasjon hvor pasientstrømmen er så voldsom at det ikke er noen økonomisk fordel å beholde pasientene lenge, tvert imot, fordi takstsystemet favoriserer å ta inn flest mulig nye.

Timeprisen i fristbruddordningen er flat, uansett hvor mange eller hvor mye du behandler.

– Hvis fristbruddordningen skal være økonomisk fordelaktig, selv om det kommer få nye pasienter, kan det sikkert være fristende å beholde dem som kommer, lenge. En idé som kanskje kunne ha stimulert til en mest mulig effektiv behandling, er en høyere takst for de første timene og en lavere takst etter en viss mengde timer. Det er litt underlig at det er en flat takst, uansett hva du gjør. En del tiltak krever jo omfattende ressurser.

Uforutsigbart
– Fristbruddordningen er ingen gullgruve?

– Nei, i hvert fall ikke i dette omfanget, ikke for oss. Det kan kanskje være det for dem som har veldig mange flere pasienter enn vi har.

– Fortsatt er det jo en betydelig uforutsigbarhet. Hadde vi visst at BUP trengte mer kapasitet over tid, kunne vi ha bygget opp en privat klinikk som kunne levere spesifikk behandling til spesifikke problemstillinger. Men da måtte vi ha hatt muligheten til å hanke inn de rette fagfolkene og bygge opp dette tilbudet over tid.

Jakob Støre-Valen synes det er riktig at det offentlige blir «straffet» for å ikke klare å tilby attraktive arbeidsplasser eller god behandling i tide.

– En kvalitetskontroll på begge sider ville være bra for samfunnet. I noen tilfeller kunne private tilby behandling av god kvalitet til en god pris, men da ville man ha vært avhengig av langsiktighet, fremholder han.

Mener de har lite dialog

Bine-Kristin Kristoffersen, avdelingsleder for BUP Nord-Trøndelag, deler ikke oppfatningen om at det er god dialog mellom den private fristbruddleverandøren og det offetnlige. 

Barne- og ungdomspsykiatrien i Helse Nord-Trøndelag omfatter Sykehus Levanger og Sykehuset Namsos. Helse Nord-Trøndelag har til sammen betalt 1,8 millioner kroner i forbindelse med fristbruddordningen i 2018 og 2019.

– I 2020 hadde vi ingen fristbrudd, forteller Bine-Kristin Kristoffersen, som er avdelingsleder for BUP i Helse Nord-Trøndelag.

– Støre Valen forteller om et godt samarbeid med BUP lokalt. Er det noe du også opplever?

– Nei, jeg opplever at vi har lite dialog om disse pasientene, både når det gjelder behandlingen, innholdet og lengden på forløpet.

– Mange av pasientene dette gjelder, skal jo på et tidspunkt tilbake til BUP, og det hadde vært heldig med mer dialog. Det er kompleks jobbing som krever involvering av både barnet, foreldrene, skolen og andre voksenpersoner rundt barna.

Strever med rekrutteringen
Kristoffersen sier BUP i Nord-Trøndelag er opptatt av å kunne gi dem som trenger det mest, et best mulig behandlingstilbud så raskt som mulig i egen klinikk.

– Men i likhet med de fleste helseforetak har vi over tid strevd med å rekruttere tilstrekkelig antall fagpersoner innenfor vårt fagfelt. Vi opplever at dette er en problemstilling både nasjonalt og internasjonalt. Med bakgrunn i dette strever vi dessverre med å gi et tilbud som står i stil med behovet, erkjenner Kristoffersen, som forteller at tilbakemeldinger fra pasienter og pårørende er at de helst vil få hjelp fra fagpersoner på sykehusene.

– Derfor jobber vi intenst med rekruttering og legger betydelig energi i å kunne styrke det lokale tilbudet. Vi tror ikke et utvidet privat tilbud i så måte vil avhjelpe situasjonen, og håper at flere spesialister ser verdien av å arbeide i et større fagmiljø innenfor spesialisthelsetjenesten, der en tverrfaglig tjeneste best kan gi pasientene nødvendig helsehjelp når de trenger det.

Åpner for å gjøre endringer i fristbruddordningen

Helse- og omsorgsminister Bent Høie (H) ser utfordringene med fristbruddordningen og åpner for å gjøre endringer som kan forebygge at den misbrukes.

Helsestatsråden ser at det kan være behov for et bedre samarbeid mellom det offentlige og det private om fristbrudd i psykisk helsevern. Og åpner for å iverksette endringer i rammeavtalen med Helfo, som administrerer ordningen.

– Departementet vil ha en dialog med Helsedirektoratet om dette. Direktoratet har etatstyringsansvaret for Helfo, som forvalter avtalene med fristbruddleverandørene, sier Bent Høie til Dagens Medisin.

– Takstsystemet i avtalespesialistordningen favoriserer å ta inn flest mulig nye, gjennom å ha en høyere takst for de første timene og en lavere etter hvert som tiden går. Timeprisen i fristbruddordningen er flat, uansett hvor mange, eller hvor mye, du behandler. Der kan det lønne seg å behandle lengst mulig fordi tilfanget av nye pasienter er så ekstremt uforutsigbart. Burde ikke disse takstene harmonisere?

– Det kan absolutt være en måte å gjøre det på. Det er de første timene av behandlingen som krever mest, fordi man skal avklare en rekke forhold og diagnostisere, for eksempel. Mens lenger ut i forløpet kan dette endre seg. man skal avklare om diagnose og lignende. Det kan godt være at Helfo bør se på hvordan de kan gjøre avtalene mer spesifikke på den type spørsmål.

– Det ligger ikke noe insitament for de private til å prioritere i fristbruddavtalene. Hvilke konsekvenser kan dette få, mener du?

– Jeg ser at dette kan være et problem, men da snakker vi igjen om en overbehandling av pasienter. Skal private beholde både tillit og sikre seg avtaler fremover, må de opptre på en slik måte at det de gjør, står seg godt i en faglig vurdering.

– Et tillitsbasert system, basert på den enkeltes samvittighet?

– Sånn er det jo også i den offentlige helsetjenesten, at mye er basert på det. Men det vil jo være kortsiktig tenking hvis en aktør misbruker den tilliten. Da kan man risikere en faglig smekk av Helsetilsynet, og også risikere ikke å få nye avtaler.