Fra innsatsstyrt til tillitsbasert sykehusfinansiering - får vi ny finansieringsmodell 6. oktober?

MAGNUSSEN-UTVALGET (NOU 2023-28: Fellesskapets sykehus) har utredet noen av løftene Støre-regjeringen ga i Hurdals-plattformen. Utredningen gir interessant informasjon om samhandling, sykehusbygging og ledelse av norske sykehus. Mest overraskende er kanskje forslaget om rammefinansiering av sykehus.

Magnussen-utvalget fikk i 2022 i oppdrag å utrede løfter som var gitt i Hurdalsplattformen. Regjeringen lover mindre bruk av marked og mer tillit til ansatte i offentlig sektor. Tankegodsetstammer til dels fra Sverige. I 2013 skrev nesten 10.000 svenske leger under på et opprop med krav om «en sjukvård som styrs utifrån patientens behov» og «vår (legenes) professionalitet». Tillitsbasert ledelse var svaret som har fått akademisk alibi fra blant Louise Bringselius ved Lunds universitet. Hun mener imidlertid at tillitsbasert ledelse i Norge fokuserer mer på å fjerne markedsmekanismer enn i Sverige.

Tillitsbasert ledelse fremstår som et motstykke til New Public Management (NPM). Magnussen-utvalget anfører at NPM er kjennetegnet ved blant annet internprising, stykkprisfinansiering, belønningssystemer, konkurranseutsetting og privatisering. I motsetning til dette er tillitsbasert ledelse basert på tillit mellom partene i arbeidslivet, tillit til de ansattes kompetanse og faglighet og tillit mellom politikere, ledelse og ansatte. Tillitsbasert ledelse betyr desentralisering av makt, men økende krav om faglige retningslinjer og standarder setter likevel grenser for ansattes autonomi.

TILLIT. Tillitsbasert ledelse var tema på den norske LO-kongressen i 2017. Det heter blant i sluttrapporten at «vi vil styrke den politiske styringen, fagligheten og tilliten til sykehusene våre. Gjennom å bedre den demokratiske forankringen sikrer vår sykehuspolitikk tjenester som kommer fellesskapet til gode. Tillit og faglighet skal ligge i bunn». Disse ideene gjenfinnes i Hurdalsplattformen der det heter at «tillitsreformen i offentlig sektor skal gi tilliten, tiden og makten tilbake til de som utgjør førstelinja og ryggraden i velferdsstaten, som for eksempel lærerne, sykepleierne, politibetjentene og fastlegene». Dette ble fulgt opp i Magnussen-utvalgets mandat der det blant annet heter at utvalget skal foreslå tiltak for å redusere markedstenkning.

Problemer med sykehusfinansiering er ikke av ny dato. Kurpengefinansieringen vi hadde på 1970-tallet, betydde at sykehusene fikk betaling for hver natt det lå en pasient i en sykehusseng. Ordningen medvirket til ekspansjon i somatiske sykehus, men ga lite budsjettkontroll og ble erstattet av rammefinansiering i 1980. Dette betyr at sykehusene får en fast sum i prinsippet uavhengig av hvor mange som behandles eller hva slags behandling de får. Hvis sykehusene øker behandlingskapasiteten for å ta unna køer, blir altså «takken» budsjettunderskudd. Rammefinansieringen fikk derfor raskt kritikk. Allerede i 1985 oppnevnte regjeringen Willoch Eilertsen-utvalget som skulle revurdere finansiering og organisering av norske sykehus. Utvalget drøftet blant annet fordeler og ulemper med det som ble kalt stykkprisfinansiering – eller «pengene følger pasientene» med Fremskrittspartiets ordbruk.

INNSATSSTYRT. Arbeiderpartiet var negativ til stykkprisfinansiering og Eilertsen-utvalgets vurderinger førte ikke til endringer i sykehusfinansieringen. Sykehuskøene vedvarte imidlertid, og det måtte en handlingens mann til for å endre systemet: Gudmund Hernes. Han var helseminister i Harlem Brundtland-regjeringen og ga i 1997 stykkprisfinansieringen et nytt navn – Innsatsstyrt Finansiering (ISF). Med nytt navn ble stykkprisfinansiering spiselig også for Arbeiderpartiet og ble ISF innført i 1997.

ISF forutsetter en metode for å anslå kostnadene ved behandlingen av de ulike pasienttyper. Valget falt på DRG-systemet som ble utviklet i USA på 1970-tallet. Her er det primært diagnose og behandlingstype som bestemmer hvilken DRG (diagnoserelatert gruppe) pasientene kommer i. Hver enkelt DRG gir en spesifisert inntekt til sykehuset for å ta hånd om pasienten. Man kan trygt si at også ISF og DRG-systemet raskt ble heftig kritisert, til dels fordi «jeg får for dårlig betaling for mine pasienter».

RAMMEFINANSIERING. Magnussen-utvalget har intet eget kapittel om sykehusfinansiering. Temaet er skjult under overskriften «Markedstenkning i styringen av helseforetakene». Utvalget konkluderer enstemmig med at ISF bør avvikles og erstattes av rammefinansiering. Begrunnelsen synes, i tråd med Hurdalsplattformen, å være at man vil unngå markedstenkning i sykehusene, i alle fall uønsket sådan. Men hva er uønsket markedstenkning? «Utvalgets vurdering er at uheldige utslag av markedstenkning i styringen av spesialisthelsetjenesten primært kommer dersom den påvirker faglige prioriteringer og beslutninger i klinikken i en uønsket retning. Dette kan skje dersom helsepersonell opplever at de må ta hensyn til hva som gir inntekter og ikke hva som er riktig, faglig motivert, bruk av ressurser i pasientbehandlingen». Det begrunnes ikke hvorfor det er verre å ta hensyn til inntekter enn kostnader eller budsjett.

Marked er en institusjon der tilbydere og etterspørrere møtes. Interaksjonen mellom dem bestemmer priser og produsert mengde. Markedet er uten overordnet styring, styringen skjer med markedets «usynlige hånd». I norsk helsetjeneste bestemmes imidlertid ikke pris og mengde tjenester ved hjelp av markeds markedsmekanismer.

MISNØYE. Gjennom mange år har jeg drøftet sykehusøkonomi med helsepersonell, og jeg er ikke i tvil om at det er utbredt misnøye der ute. Misnøyen med markedstenkning er noe de færreste nevner. Misnøyen gjelder heller økonomifokus og at medisinsk fornuftige tiltak ikke gjennomføres. Helsepersonellets faglige autonomi er gradvis redusert. Det skyldes nok ikke bare budsjettbegrensninger, men også økende krav om standardisering og retningslinjer. Slike forhold kan neppe klassifiseres som tegn på markedstenkning, men kan utvilsomt brukes som argumenter for at NPM har fått for stor plass i sykehusene.

Etter at foretaksmodellen ble innført i 2002 hadde RHF-ene til dels store underskudd, og Helse- og omsorgsdepartementet instruerte de regionale helseforetakene om at budsjetter måtte holdes. Det er rimelig å tro at dette medførte mer fokus på budsjettkontroll og at kostnader måtte tilpasses inntekter. Økonomifokus er imidlertid noe helt annet enn markedstenkning. Markedstenkning fremstår derfor som et vellykket retorisk grep i kampen mot NPM, men det dekker ikke realitetene særlig godt.

Utvalget synes å basere omfang og betydning av markedstenkning på hørensagen og ėn enkelt undersøkelse. I sistnevnte fikk 2.967 sykehusleger følgene spørsmål: «Hvordan mener du at den øverste ledelsen ved det regionale helseforetaket vektlegger de følgende oppgaver?» «Økonomien» var ett av svaralternativene, og 95 prosent av respondentene svarte at økonomien vektlegges høyt eller svært høyt i norske sykehus. Bare 971 (33 prosent) av legene deltok i undersøkelsen. Det kan nok diskuteres om dette er et godt grunnlag for en omfattende reform av sykehusfinansieringen.

TO UNNTAK. En ekspertgruppe av helseøkonomer har utredet effektene av ISF for Magnussen-utvalget. Konklusjonen var, basert på norsk og utenlandsk forskning, at innføring av ISF ga en initial reduksjon i liggetid og en effektivitetsøkning uten at man fant sikre endringer i behandlingskvalitet. Magnussen-utvalget tilråder likevel enstemmig 100 prosent rammefinansiering av somatiske sykehus med to unntak. For det første foreslås at sykehusene skal få en toppfinansiering dersom de produserer mer enn forventet mengde tjenester. For det andre må det finnes en finansieringsordning for pasienter som behandles utenfor eget RHF, gjestepasientfinansiering. I begge tilfeller vil disse ventelig måtte baseres på DRG-systemet. Rammefinansiering vil derfor neppe redusere helsepersonellets registreringsarbeid.

Når utvalget foreslår rammefinansiering fremfor ISF, ser det ut som begrunnelsen er en avveining av effektivitet (ISF) mot uønsket markedstenkning. Denne avveiningen blir ikke eksplisitt drøftet, men tilsynelatende har ingen utvalgsmedlemmer hatt motforestillinger mot konklusjonen. Utredningen har sågar formuleringer som kan tyde på at utvalget er i tvil om ISF påvirker sykehusenes effektivitet. Selv om ekspertutvalget har rett i at ISF hadde positiv innvirkning på effektiviteten ved innføring i 1997, kan effekten har fortatt seg. Utvalget nevner ikke selv en slik mulighet. Den vil neppe kunne dokumenteres uten å avvikle ISF.

Forslaget om å avvikle ISF i sin nåværende form kom nok som en overraskelse, men det vil i alle fall imøtekomme kravene fra LO og løftene i Hurdalsplattformen. Rammefinansiering kan kanskje redusere økonomifokus i sykehusene, men den kan ikke fjerne ressursknappheten. Rammefinansiering vil også fjerne alle klagene på at «min DRG er for lav». Men avvikling av ISF kan også få andre konsekvenser. Misnøyen vil trolig flyttes fra DRG-systemet til rammens størrelse. Dersom sykehusene får store køproblemer, vil det være fristende å flytte budsjettmidler fra ikke-klinisk virksomhet, for eksempel forskning, til klinisk virksomhet. Med ISF har helsepersonell kunnet argumentere for nye stillinger eller tiltak under henvisning til potensielle ISF-inntekter. Denne type argumentasjon gir ingen mening ved rammefinansiering. Ventelig vil stengning av sykehusposter som sparetiltak komme tilbake for sykehus som trues av budsjettunderskudd. Fenomenet forble en politisk pine utover i 1990-årene, og økte budsjetter fjernet ikke køene. «Løsningen» ble altså innføring av «markedstenkning» i form av ISF.

REGISTRERING. Fordi både toppfinansiering og gjestepasientordning vil kreve et datagrunnlag, virker det usannsynlig at dagens registrering for DRG-beregning vil falle bort. Trolig vil både politikere, helseledere og helsepersonell etterspørre de typer informasjon som DRG-systemet gir. Det betyr at rammefinansiering i praksis neppe vil redusere helsepersonellets arbeid med registrering.

Et enstemmig forslag fra utvalget, krav fra LO og løfter i Hurdalsplattformen burde tilsi at rammefinansiering blir annonsert når statsbudsjettet legges frem den 6. oktober. Så enkelt er det nok ikke. For det første er uønsket markedstenkning ikke nødvendigvis en god begrunnelse for endringer i sykehusfinansiering. For det andre tyder helseøkonomenes ekspertvurdering på at ISF virker positivt på sykehusenes behandlingskapasitet. Helsekøer har vært et tilbakevendende helsepolitisk tema. Dersom helsekøer blir et valgkamptema, vil rammefinansiering neppe være en vinnersak frem mot stortingsvalget i 2025. Kanskje kan 20% ISF være et spiselig kompromiss både for regjeringen og LO.

Ingen oppgitte interessekonflikter