Svensk studie: Svikt i behandling spiller inn ved selvmord

Svikt i pasientbehandlingen spilte inn ved drøyt annethvert selvmord i Sverige i 2015.

Det er konklusjonen fra svenske forskere i en studie publisert i BMJ Open.  

I Sverige er det loven om meldesystemet lex Maria som pålegger helsepersonell å varsle om hendelser i helsevesenet som har medført eller kunne ha medført alvorlig skade, til Inspektionen för vård och omsorg (IVO).

I 2015 ble det registrert totalt 1179 selvmord i Sverige. 436 av disse var meldt til IVO, i tråd med lex Maria. I de undersøkte tilfellene hadde halvparten av pasientene hatt sin siste kontakt med helsevesenet høyst fire døgn innen de begikk selvmord.

Svikt i vurdering
I studien har forskerne sammenstilt konklusjonene i lex Maria-meldingene. I 55 posent av tilfellene rapporterte de som hadde ansvaret for helsehjelpen til pasientene om svikt som hadde bidratt til selvmordene. Vanligst var svikt i vurdering av selvmordsrisiko og i behandling. I en fjerdedel av tilfellene var det ikke gjort vurdering av selvmordsrisiko.

– Må dele erfaringer
Elin Roos af Hjelmsäter, førsteforfatter av studien, sier til svenske Dagens Medicin at hun synes det er oppsiktsvekkende at man fant svikt i behandlingen av en så stor andel av pasientene som begikk selvmord.  

– Og 25 prosent av pasientene hadde tatt livet av seg innen ett døgn fra den siste kontakten med helsevesenet, sier forskeren, som også er psykiater og sjefslege.

Hun har tidligere reagert på at erfaringer etter selvmord ikke tas videre i helsevesenet, og dette er en av årsakene til at hun nå tar doktorgrad på feltet, skriver Dagens Medicin.

–  Det gjøres hendelsesanalyser og interne utredninger, men kunnskapen spres ofte ikke utenfor klinikken eller mellom ulike avdelinger hos tilsynsmyndighetene, sier hun.

I 39 prosent av tilfellene var det konkludert med at det ikke fantes noen selvmordsrisiko, eller at den var lav.

Forskerne håper nå at studien skal bidra at kunnskapen om forebygging av selvmord blir bedre.

I 2015 var det krav til at alle behandlingsrelaterte selvmord skulle rapporteres, det vil si alle selvmord som ble begått innen fire uker fra siste kontakt med helsevesenet. Siden høsten 2017 er helsevesenet i Sverige kun pålagt å melde om selvmord og selvmordsforsøk som man anser å ha kunnet unngå ved å ha gitt riktig vurdering.

Studien er utført ved Hälsohögskolan, Jönköping University og Lunds universitet.