Avdekket forskjeller i legers kompetanse

Ikke så uventet oppdager koloskopi-screening flere tilfeller av mulige forstadier til kreft, såkalte adenomer eller polypper, sammenlignet med sigmoidoskopi-screening, hvor bare nedre del av tarmen undersøkes.
Det viser den første randomiserte studien i verden på screening for tarmkreft ved koloskopi, sammenlignet med ingen screening.Studien ble forhåndspublisert på nett i JAMA Internal Medicine mandag.

Norsk førsteforfatter
Førsteforfatter er Michael Bretthauer, professor og gastroenterolog ved forskergruppen for klinisk effektforskning ved Universitetet i Oslo og Oslo Universitetssykehus.
Multisenter-studien er gjennomført i Norge, Sverige, Nederland og Polen. Det var ikke stor forskjell på deteksjonsraten mellom landene. I Norge ble det avdekket polypper hos én av tre og kreft hos 0,5 prosent.
– Andelen med polypper var litt høyere enn forventet, noe som er gledelig med tanke på den forventede effekten på forekomst av kreft. Sammenlignet med den norske NORCCAP-studien, oppdaget vi cirka dobbelt så mange polypper og 70 prosent mer kreft, og vi fant like mye øverst som nederst i tarmen, sier Michael Bretthauer til Dagens Medisin.

Uheldig med så store forskjeller
En av de mer overraskende funnene var den store variasjonen i deteksjonsrate mellom skopørene hva gjaldt mulige forstadier til kreft, såkalte adenomer/polypper.
– Det var store forskjeller mellom legene, også mellom de norske, hvor deteksjonsraten av adenomer varierte fra 10 til 40 prosent. Vi har en del å gjøre hva gjelder kompetansen hos endoskopørene. Det er uheldig med så store forskjeller. Tallene viser tydelig at dette har med utdanning og skolering å gjøre og at vi fortsatt har en jobb å gjøre.
En deteksjonsrate på 20 prosent eller mer ble i studien regnet som bra. To av 12 norske skopører med minst 30 koloskopier lå lavere. Internasjonalt er det et mål på at en fullstendig koloskopi at minst 95 prosent av tarmen skal være undersøkt. Her lå fire norske skopører under denne grensen.

Minst smerter hos norske pasienter
Et annet interessant funn i studien er store forskjeller i rapportert smerte under koloskopi. Svenskene oppgir høyest smerte, samtidig som omtrent halvparten fikk morfin. Deltagerne i Norge oppga minst smerte – og bare 10 prosent fikk smertestillende.
Cirka 30 prosent i Sverige mente undersøkelsen var moderat til veldig smertefull, mens andelen i Norge lå på mellom 15 og 20 prosent. Signifikant flere kvinner enn menn synes undersøkelse var smertefull.
– Hvis skopøren er godt trent, klarer de fleste pasienter undersøkelsen fint uten sedasjon, bemerker Bretthauer.
Etter undersøkelsen oppga de norske deltagerne minst smerte. Blant norske deltagere hadde snaut 15 prosent av dem som fikk tarmen blåst opp med luft middels til mye smerte etter undersøkelsen, mens det samme bare gjaldt 4 prosent av dem som fikk CO2.
– De fleste sykehus i Norge har nå gått fra å blåse inn luft i tarmen til å bruke CO2, som absorberes raskere og derfor gir mindre luftsmerter, forteller Bretthauer.

For kostbart med sigmoidoskopi
Først om 10 år vil studien ha resultater som kan si noe om forskjell i forekomst av kreft og kreftdødelighet mellom screening-gruppen og ikke-screenede.
Til høsten skal Prioriteringsrådet diskutere innføring av screening for tarmkreft i Norge. For tiden pågår et pilotprosjekt hvor screening-deltakerne randomiseres til sigmoidoskopi eller til test for usynlig blod i avføring (iFOBT).
– Hvorfor inkluderte dere ikke en tredje arm i studien med randomisering også til sigmoidoskopi?
– Hadde vi hatt mer penger og ressurser, så hadde vi gjort det. Hittil har studien kostet cirka 100 millioner kroner, og ville trolig kostet det dobbelte hvis vi skulle hatt en tredje arm.
– Hvor stor betydning tror du denne studien vil få i diskusjonen om screening i Norge?
– Jeg tror artikkelen vår vil påvirke diskusjonen og at det vil bli spørsmål om screening med koloskopi.
– Hvor mye mer ressurskrevende er screening med koloskopi?
– Det krever at pasientene på forhånd må ha tømt tarmen. Det tar også noe lengre tid. Mens sigmoidoskopi tar cirka 8 minutter, tar koloskopi fra 20 til 30 minutter.

Patologi-flaskehals
Det har vært stor mangel på skopører i Norge, og koloskopi har generelt vært en flaskehals. Bretthauer tror problemet er i ferd med å bli løst.
– I pilot-screeningen som nå pågår i Norge er det utdannet mange skopører, det er opprettet nye stillinger og igangsatt en egen skopør-skole. Nå er det mange søkere per stilling som utlyses, så problemet med skopører vil nok løse seg. Patologien derimot er en stor flaskehals, sier Bretthauer.
I NordICC-studien hadde Norge klart høyest andel personer som møtte til screening.
– Vi var fornøyd med at 61 prosent møtte. Forventningen var at alle landene skulle ha 50 prosent oppmøte, og vi er og er usikre på hvorfor oppslutningen i Sverige bare var på 40 prosent.