Aktuell forskning: Stenting - eller medikamenter?

Ingard Løge, medredaktør i Norsk elektronisk legehåndbok (NEL)

I EN RANDOMISERT, kontrollert studie som er publisert i New England Journal of Medicine, er det foretatt en sammenligning mellom henholdsvis intens medikamentell behandling eller samme behandling supplert med PTAS.
Inklusjonskriterier var gjennomgått ikke-invalidiserende slag eller TIA mindre enn 30 dager før inklusjon, og påvist 70-99 prosent stenose i «ansvarlig» intrakraniell arterie.   
Primære endepunkt var hjerneslag eller død innen 30 dager etter inklusjon, eller hjerneslag i aktuelt område etter mer enn 30 dager.
BEHANDLING. Medikamentell behandling besto av dobbel platehemming med 325 mg acetylsalisylsyre daglig i hele perioden, og 75 mg clopidogrel daglig de første 90 dagene. I tillegg statin med behandlingsmål Ldl-kolesterol <1,8 mmol/l og blodtrykksbehandling med behandlingsmål <140 mmHg systolisk blodtrykk, dessuten behandling av øvrige kjente risikofaktorer, og livsstilsråd. 
Stenting ble utført med standardmetode og utstyr i USA - Wingspan stent system.
Det var beregnet et behov for å inkludere 764 pasienter for å kunne vise en antatt relativ risikoreduksjon på 35 prosent ved bruk av PTAS.
RESULTATER. Studien ble stoppet etter at 451 pasienter var randomisert. På dette tidspunktet var endepunktet hjerneslag eller død innen 30 dager påvist hos 14,7 prosent (33 pasienter) i PTAS-gruppen mot 5,8 prosent (13 pasienter) i gruppen med kun medikamentell behandling.  Det var fem slagrelaterte dødsfall i PTAS-gruppen og ett ikke-slagrelatert dødsfall i medikamentgruppen. 25 av 33 hendelser i PTAS-gruppen oppsto første døgn etter PTAS-prosedyren, de øvrige innen seks dager.
10 av de 33 hendelsene var hjerneblødning.   
I begge gruppene tilkom 13 nye ikke-fatale hjerneslag fram til ett-årsobservasjon.  Total andel primære endepunkt etter ett år var på 20 prosent i PTAS-gruppen og på 12,2 prosent ved medikamentell behandling alene. Dette gir NNT (number needed to treat) på 13 - ett ekstra slag eller dødsfall for hver trettende pasient som ble behandlet med stent.
BØR IKKE STENTES. Studien ble stoppet fordi antallet dødsfall og hjerneslag var signifikant høyere i gruppen som ble stentet. Årsaken var uventet høy forekomst av hjerneslag og dødsfall knyttet til prosedyren, selv om denne ble utført av håndplukket personell. I tillegg var forekomsten av hjerneslag eller død lavere i medikamentgruppen enn beregnet på forhånd.
Konklusjoner fra studien blir at pasienter med hjerneslag og TIA med 70-99 prosent stenoser bør behandles med intens medikamentell og ikke-medikamentell reduksjon av risikofaktorer, og de bør ikke stentes. Videre oppfølging er nødvendig for å avgjøre om konklusjonen også gjelder på lengre sikt.
Referanse:
Chimowitz MI,  Lynn MJ, Derdeyn CP, et al. Stenting versus aggressive medical therapy for intracranial arterial stenosis. N Engl J Med 2011; 365: 993-1003.
Aktuell forskning, Dagens Medisin 17/2011