Norsk forskningsmiljø med ledende studie om tranghet i ryggkanalen – kan spare liggetid og penger

16 norske sykehus har deltatt i studien NORDSTEN-DS som nylige ble publisert i New England Journal of Medicine.

Studien, som også er omtalt av Aftenposten, undersøker om operasjoner for degenerativ lumbal spondylolistese kan behandles uten støttestag med skruer.

Flere og flere pasienter opereres nå i Sverige og Norge uten støttestag.

– På bakgrunn av registerstudier vi har publisert tidligere og som har vært presentert på nasjonale og internasjonale møter har det i Norge og Sverige vært en praksisendring de siste fem-seks årene. Vi får nå bekreftet denne at denne praksisendringen er riktig med en stor randomisert studie, sier førsteforfatter Ivar Magne Austevoll.

Austevoll er overlege ved Kysthospitalet i Hagevik, Ortopedisk klinikk, Haukeland universitetssjukehus, forteller bakgrunnen for studien var denne praksisendringen, som man ikke ser i resten av verden.

Vanlig ryggproblem
– Innsnevring av ryggmargskanalen (spinal stenose) er den vanligste årsaken til ryggkirurgi i Norge, og forekommer i hovedsak etter 50 års alder. Symptomer er smerter i korsryggen og nedover i beina. Dette innskrenker ofte pasienter sitt funksjonsnivå. Ved store plager, og med varighet over 3-6 måneder, kan operasjon bli aktuelt.

Austevoll forklarer inngrepet innebærer å fjerne bein og bindevev for å lage bedre plass for forbipasserende nerver (dekompresjon).

– Dersom det samtidig er en glidning mellom to virvler (spondylolisthese) kan en i tillegg gjøre en avstiving, det vil si å feste virvlene til hverandre med skruer, stag og beinvev høstet fra pasientens hoftekam. Hvorvidt det er nødvendig å gjøre avstiving i tillegg til dekompresjon er omstridt, og praksis varierer mye mellom ulike land, sier han. 

267 pasienter
Studien randomiserte mellom to metoder, hvor man i den ene studiegruppen kun gjorde dekompresjon av nervene. I den andre studiegruppen satt de også inn en avstiving mellom de to ryggvirvlene.

Austevoll forklarer at de totalt undersøkte studien 2147 pasienter hvor det var 738 som hadde utglidning mellom to virvler. Av disse var det 267 som tilfredsstilte kravene for å være med i studien, og som ønsket å delta. 

– De fikk beskjed på forhånd om at valg av metode (dekompresjon med eller uten skruer) skulle avgjøres ved loddtrekning. Før operasjonen fikk pasientene vite hvilken metode de ble trukket ut til. 134 ble randomisert til dekompresjon uten skruer og 133 til dekompresjon med skrueavstiving.

Spørreskjema og registreringer
Alle pasientene fylte ut spørreskjemaer om grad av smerte og funksjonsnivå, før operasjon og ved tre måneder, ett år og to år etter operasjon.

– I tillegg ble det blant annet registrert hvor mye blødning det var under operasjonene, hvor lenge operasjonen varte, hvor lenge pasientene lå på sykehus, komplikasjoner til inngrepet og hvor mange som måtte opereres på nytt i løpet av oppfølgingstiden, sier Austevoll.

Studien brukte funksjonsmålet Oswestry Disability Index for å måle endringen i smertebetinget funksjonstap, på en skala fra 0 til 100.

– Det var ingen forskjell mellom gruppene hverken i grad av smerter eller funksjonsnivå, to år etter operasjonen. Gjennomsnittlig endring i Oswestry-skår to år etter operasjon, viste et fall på minus 20,6 i ODI-skår for pasientene som kun hadde gjennomgått dekompresjonsinngrep, og minus 21,3 prosent i gruppen som hadde fått dekompresjon og innsatt skruer og stag for avstiving, sier forskeren.

Mange ble bedre
Litt over 70 prosent av pasientene i begge gruppene rapporterte en betydelig forbedring av Oswestry-skår, sammenlignet med før operasjonen.

– Det var heller ikke forskjell mellom gruppene på deres angivelse av smerter i ryggen eller til beina, og begge gruppene var like fornøyd med resultatet etter operasjonen. Cirka 5 prosent i begge gruppene rapporterte at de var klart verre enn de hadde vært før operasjonen. Det var betydelig mer blødning, lengre operasjonstid og lengre sykehusopphold blant pasienter som fikk innsatt skruer.

Austevoll fremholder at redaktør i NEJM var opptatt av å fremheve en liten, men ikke signifikant forskjell i reoperasjonsrate.

– Henholdsvis 9.1 prosent hos de med skruer og 12.5 prosent av de uten skruer ble operert på nytt i løpet av de to neste årene.

Kunne ikke inkludere alle
Austevoll presiserer at ikke alle pasienter som har tilstanden var aktuelle for seleksjon i studien, og at resultatene derfor ikke kan overføres på alle med diagnosen degenerativ spondylolisthese. Tidligere opererte, de med glidning i flere nivåer, de med uttalt tranghet ved utløpet av nervekanalen (foraminal stenose) og de med uttalt skjevhet i ryggen ble ekskludert fra studien.

–Vi fant det vanskelig å etisk forsvare å inkludere disse da vi klar oppfatter at disse har best nytte av en å bli avstivet med skruer og stag.

Austevoll disputerte i 2020 for en doktorgrad med data fra ryggregisteret, i pasientgruppen som opereres for tranghet i ryggkanalen.

Christian Hellum, overlege ved Ortopedisk klinikk, Ullevål, ved Oslo universitetssykehus har veiledet Austevoll i doktorgradsarbeidet som blant annet ligger bak artikkelen som er publisert i New England Journal of Medicine.  Han er også sisteforfatter på artikkelen og har jobbet tett med Austevoll og de andre artikkelforfatterne.

– Vi har vært en stor gruppe som har hatt et veldig godt samarbeid, noe som har vært en forutsetning for å lykkes med studien. Omtrent 4000 opereres i året for spinal stenose, og en tredjedel har spinal stenose med glidning av en virvel over en annen (spondylolisthese) som gjør at man ofte har valgt å avstive med skruer og stag. Denne studien har vist at flesteparten av pasientene ikke trenger å opereres med avstivning. 

– Avstivning er et litt større inngrep med skruer som øker operasjonstiden og kostnadene. Det finnes muligens undergrupper som bør avstives der det er spesielle forhold som gjør at man velger skruer, men flesteparten av pasientene kan opereres med kun dekompresjon uten avstivning.

Forventer utenlandskritikk
Austevoll ved Kysthospitalet Hagevik sier til Dagens Medisin at han forventer en praksisendring flere steder i verden.

– Nitti prosent av pasientene som opereres i USA bruker disse skruene. Det er 100.000 operasjoner i året.

Han opplyser at de i et så stort helsesystem som USA har en operasjonskostnad på cirka 5 milliarder dollar årlig. Likevel forventer han at mange vil kritisere forskningen for svakheter og at det vil bli en del motstand mot ny kirurgipraksis internasjonalt.

– Det har vært en overbevisning i det internasjonale fagmiljøet om at skruer er det beste, uten at det har vært studier av høy kvalitet som har bekreftet dette. I enkelte land, for eksempel USA, er det større inntjening for både kirurger og sykehusene ved bruk av implantater i ryggen.

Austevoll påpeker at man Norge selvfølgelig får samme betaling som kirurg, uavhengig av behandlingsvalg, men sier at det i land med mye privatvirksomhet kan variere hvorvidt behandlingsvalg også følger lønnen til helsepersonell.

Ingen oppgitte interessekonflikter.