Fysioterapi ga like god effekt som ryggoperasjon

Den amerikanske studien, som nylig er publisert i Annals of Internal Medicine, omfatter 169 pasienter som ble randomisert til enten fysioterapi eller operasjon for lumbal spinal stenose.
Lumbal spinal stenose er vanligste årsak til operasjon i ryggen hos personer over 60 år. Tilstanden skyldes trange områder nederst i ryggkanalen som fører til korsryggssmerter og til smerteutstråling i bena.
Deltakere som ble randomisert til fysioterapi hadde muligheten til i løpet av oppfølgingsperioden på to år til likevel å bli operert.
Ved oppfølging etter to år, kom fysioterapi likt ut med kirurgi for fysisk funksjon i såkalte intention-to-treat analyser. Det betyr at alle pasienter inkluderes i analysen i den behandlingsgruppen de ble randomisert til, uavhengig av om de byttet/krysset over til en annen gruppe senere.
Byttet over til operasjon
Sasha Gulati, førsteamanuensis ved NTNU og overlege ved Nevrokirurgisk avdeling på St. Olavs Hospital, mener det er vanskelig å tolke resultatene i studien.
– Fortolkningen av resultatene er vanskelig da hele 57 prosent av pasientene som ble randomisert til fysioterapi krysset over til kirurgigruppen. Til slutt var det igjen 35 pasienter i fysioterapigruppen, og blant disse var det 15 pasienter som hadde et vellykket behandlingsresultat. Dette er ikke store datagrunnlaget for å trekke sterke konklusjoner, sier Sasha Gulati til Dagens Medisin.
Hans kollega Øystein P. Nygaard ved nevrokirurgisk avdeling og ved Nasjonal kompetansetjeneste for kirurgisk behandling av rygg- og nakkesykdommer, legger til at i tidligere randomiserte studier som sammenligner kirurgisk og ikke-kirurgisk behandling av lumbal spinal stenose, har randomiseringsprosessen vært utfordrende med en høy andel pasienter som bytter behandlingsgruppe.
– Vi er derfor overrasket over at forfatterne av studien har valgt å se bort i fra dette fenomenet når de har gjort styrkeberegninger. Av totalt 5119 pasienter vurdert for inklusjon, var det totalt 169 pasienter som inngikk i studien, sier overlege Øystein P. Nygaard.
Mange sa nei
Både Gulati og Nygaard viser også til at svært få av de pasientene som ble spurt om å delta i studien, ønsket å delta.
– Blant 481 pasienter som ble forespurt om studiedeltagelse, valgte hele 312 å avslå deltagelse fordi de foretrakk kirurgisk behandling. Dette gjør at en kan stille spørsmål rundt den eksterne validiteten, altså hvorvidt studien gjenspeiler daglig klinisk praksis. Ikke alle pasienter med lumbal spinal stenose er kandidater for kirurgi. Dette kan blant annet skyldes sparsomme plager, alvorlig komorbiditet og manglende motivasjon for kirurgisk behandling. For disse pasientene kan strukturert fysioterapibehandling, som skissert i studien til Delitto, være et godt alternativ, sier Gulati.
De to nevrokirurgene synes likevel studien er interessant.
– Studien er et verdifullt innspill i debatten om hva som er optimal håndtering av lumbal spinal stenose og skiller seg fra andre randomiserte studier ved at den ikke-kirurgiske behandlingen er strukturert og basert på en forståelse av patofysiologien ved sykdommen, kommenterer Nygaard.
Syv av ti bedre etter operasjon
Ifølge tall fra Norsk kvalitetsregister for ryggkirurgi oppnår cirka 70 prosent meningsfylt bedring, og cirka ni prosent opplever en forverring ett år etter operasjon for lumbal spinal stenose.
– Vi ønsker selvfølgelig at sistnevnte gruppe skal være så liten som mulig, og dette er mye av motivasjonen for forskningen vår. Vår nylige studie i BMJ viser gode behandlingsresultater for både mikrodekompresjon og laminektomi med lave komplikasjonsrater for begge, sier Nygaard.
Gulati understreker at avgjørelse om kirurgisk behandling fattes best i samråd mellom kirurgen og pasienten.
– Samsvar mellom bildefunn og klinikk, graden av funksjonsnedsettelse som følge av spinal stenose, pasientens motivasjon og pasientens generelle helsetilstand er viktige momenter når en vurderer kirurgisk behandling, sier Sasha Gulati.