Påpeker mangel ved tolkning av tarmkreft-tall

I 2017 publiserte amerikanske forskere en artikkel i Journal of the National Cancer Institute tall som viste en økt forekomst av tarmkreft blant unge voksne. Funnene var basert på data fra over 400.000 pasienter fra 1974 til 2013.

Forskerne fant at blant voksne under 55 år ble andelen med tarmkreft-diagnoser doblet fra perioden 1989-1990 til 2012-2013 – fra 14,6 prosent til 29,2 prosent.  På bakgrunn av tallene oppfordret forfatterne i sin konklusjon om vurdering av oppstart av tarmkreftscreening før fylte 50 år.

Dette har blant annet ført til at foreningen American Cancer Society har anbefalt  screening ved 45-årsalder. For noen måneder siden signaliserte også det regjeringsoppnevnte utvalget US Preventive Services Task Force at de ville komme med en slik anbefaling, noe som blant annet ble omtalt av New York Times.

I en ny artikkel publisert i Annals of Internal Medicine mandag ettermiddag amerikansk tid, vises det imidlertid til utfordringer ved tolkning av tall fra databasen som ble benyttet i 2017.  

Michael Bretthauer er professor ved Universitetet i Oslo og associate editor i det prestisjefylte tidsskriftet.

– Jeg ble veldig overrasket da jeg så disse nye funnene, som viste at beregningene ikke gjort på den vanlige måten. Dette er store nyheter, sier Bretthauer til Dagens Medisin.

 «Feil» svulster

Studien som nå er publisert benytter seg av samme database som tidligere, forklarer Bretthauer.

– Forskerne har gått inn i den samme store amerikanske databasen, SEER, som tilsvarer Kreftregisteret her i Norge, som er brukt i 2017-publikasjonen. Her oppdaget de at det i 2017 ble antatt at alle svulster er kreft, sier professoren.

– Det innebærer at de også har tatt med carcinoider, som er svulster som er mer godartede enn den «ekte tykktarmskreften». Mange av disse svulstene har ingen klinisk betydning. Så her er det gjort en feilklassifisering.

– Er det ikke en fordel å fange opp alle tilfeller?

– Jo, men bare hvis det er svulster som gjør deg syk. Fjerning kan føre til komplikasjoner og det er mye som «henger ved» det å bli pasient – det vi kaller for overdiagnostikk.

Øker over tid

I studien som nå foreligger har forskerne har benyttet data fra år 2000 til 2016 for over 119.000 pasienter. De har skilt mellom svulsttypene carcinoider og adenocarcinomer, som screening har som mål å fange opp. Forskerne fant at fra 4 til 20 prosent av alle tarmkreft-tilfellene var carcinoider, og åtte til 34 prosent av alle endetarmstilfeller, avhengig av aldersgruppe og kalenderår.

• Økningen i carcinoide tumorer var kraftigere enn økningen i adenocarcinoer i alle aldergrupper, og dermed påvirker dette innvirkningen av carcinoide tumorer på totalt antall krefttilfeller over tid, skriver forfatterne.
• Endringen er tydeligst for personer mellom 50 til 54 år. I denne aldersgruppen økte rektale carcinoide tumorer med 159 prosent fra perioden 2000-2002 til 2014-2016. Dette sammenlignet med en økning på 10 prosent for adenocarcinomer.
• Dette tilsvarer henholdsvis 2.36 per 100.000 personer til 6.10 per 100.000, og 18.07 per 100.000 til 19.84 per 100.000.

Store følger

Sammen med kollegene Mette Kalager, også ved Universitetet i Oslo, og David S. Weinberg ved Fox Chase Cancer Center i Philadelphia i USA, har Bretthauer skrevet en editorial i tidsskriftet om de nye funnene.

Bretthauer og kollegene har også tidligere vært kritiske til screening av yngre personer.

– Da den første studien kom i 2017, skrev vi at vi var bekymret for utviklingen. Vi mente at den absolutte risikoen for tarmkreft for personer under 50 år er veldig liten, til tross for den rapporterte økningen.

Den opprinnelige studien har fått store følger i USA, mener han.

– Det å si at det har vært en stor økning i forekomsten, har ført til en redsel i befolkningen.

Bretthauer viser til endringen i American Cancer Society sine retningslinjer til å anbefale screening det året man fyller 45 år.

– Dette har ført til screening av 22 millioner flere amerikanere.

Professoren hevder også det har ført til diskusjon om retningslinjer i flere andre land.

– Jeg vet at dette også har blitt diskutert, for eksempel av nederlenderne og britene.

Retter opp

Bretthauer har ingen forklaring på hvorfor forskerne i den første studien gjorde sine beregninger slik de gjorde. Én mulig forklaring kan være at forfatterne ikke selv har kunnskap om carcinoidene, mener han.

– Det kan skyldes manglende kjennskap til tykktarmsbiologi – men det blir kun spekulasjoner fra min side.

Bretthauer understreker at han mener det er positivt at førsteforfatteren på den forrige artikkelen, Rebecca L. Siegel, også er med i forfatterlisten til den nye artikkelen.

–  Det er veldig bra. Å hele tiden gå ett steg videre, og rette opp det som har blitt gjort tidligere, er jo definisjonen på forskning.

Spent på mottakelsen

Nå er han spent på hvordan amerikanerne vil forholde seg til de nye funnene.

– Det blir spennende hva US Preventive Services Task Force vil gjøre med disse funnene. Så langt har de varslet en endring og lagt ut en høringsversjon. Der står det at de anerkjenner funnene fra 2017 og at de vil følge anbefalingen fra den amerikanske kreftforeningen.

Professoren og hans kolleger er bare mer overbevist om at standpunktet deres fra noen år tilbake fortsatt står seg.

– Vi synes at å senke screening-alderen er en enda dårligere ide nå. Vi er også tydelige på at det ikke finnes kliniske data på hvilken effekt screening vil ha i den yngre aldersgruppen.

På trappene

Screening for tarmskreft er også på trappene i Norge, etter en diskusjon som har gått over år. Bretthauer tror ikke funnene om de yngste pasientene vil få innvirkning på screening-programmet i Norge, som er planlagt for personer på 55 år.

– I Norge har jeg ikke sett en stor diskusjon om dette, så i dette tilfellet er det fint at vi er litt seinere ute, sier han.

– Men om denne studien ikke hadde kommet, tror jeg at vi med tid og stunder ville fått en diskusjon om dette også her. Nå blir det isteden en bekreftelse på strategien Norge har valgt når man legger seg på et startpunkt for screening etter fylte 50 år.

Krevende diskusjon

Det har blitt utredet hvilke metoder som kan brukes, og det har også vært debatt om hvor vidt det bør innføres screening. Da saken var oppe i det nå nedlagte Prioriteringsrådet i 2016 uttalte leder Bjørn Guldvog at det var en av de mest krevende diskusjonene rådet hadde hatt. Utfordringer ved kapasitet sto sentralt, men også gevinst sett opp mot komplikasjoner var da tema. Rådet tvilte seg frem til et ja, og i 2017 gikk Helsedirektoratet inn for screeningprogram.

Nå planlegges det for å gi et nasjonalt tilbud til alle personer det året de fyller 55 år.

De første invitasjonene til å delta i screeningprogrammet skal etter planen sendes ut i 2021, oppga Øyvind Holme, koordinator for Nasjonalt screeningprogram for tarmkreft, da han deltok på et fagseminar om tarmkreft i regi av Dagens Medisin i vår.

Personene som får tilbud om å delta i screeningprogrammet, vil først få tilbud om å sende inn en avføringsprøve, som så analyseres for avdekke blod. Dersom det påvises blod vil det gis tilbud om undersøkelse av tarmen gjennom koloskopi.