Håper ny studie kan gi svar om protonterapi

Tilbudet innen strålebehandling ved norske sykehus i dag består i all hovedsak av behandling med fotoner. Snart skal det imidlertid opprettes to sentre for stråling med protoner.

Protonterapi har vært benyttet i flere år internasjonalt, og er antatt å være en mer skånsom behandling fordi strålene blir mer spesifikt rettet inn mot kreftsvulsten og sparer det friske vevet rundt bedre enn fotoner.

– Dette er ventet å innebære mer presis behandling og færre bivirkninger, men forskningen som dokumenterer effekten, mangler, sier Petter Brandal ved Kreftavdelingen ved Oslo universitetssykehus (OUS).

– Bruken av protonterapi er økende, men dessverre uten en sterk base i evidens. En god del protonsentre behandler mange pasienter, så det er trist at det ikke er gjennomført flere studier, sier onkologen, som nå håper å kunne gi flere svar om protonterapi.

Sammenligner resultat

Med hjelp fra kolleger i Norge og Sverige har han som mål å rekruttere til sammen 225 pasienter til en studie kalt «PROGLIO». Halvparten av de inkluderte pasientene vil få protonterapi og den andre halvparten får fotonterapi, for slik å kunne sammenligne effekten i de to gruppene.

Ofte er hovedmålet i større studier å undersøke totaloverlevelse, hvor stor andel av pasientene som er i live etter fem år, eller progresjonsfri overlevelse, hvor lang tid det tar før kreftsykdommen progredierer etter en gitt behandling.

I protonstudien er hovedmålet, primær-endepunktet, intervensjonsfri overlevelse (FIFS).

– Det kan ta tid å måle progresjonsfri overlevelse, sier Brandal, som også er fagansvarlig overlege for hjernesvulster ved Radiumhospitalet.

– Det er også slik at det kan være vanskelig å tolke MR-bilder. Det er ofte slik innen nevroonkologien at vi ser sykdomstegn som gjør at vi starter behandling før vi ser progresjon på MR-bildene. Derfor har vi i stedet satt oss som mål å vurdere hvor lang tid det tar før pasienten begynner på ny behandling igjen.

Han og kollegene skal vurdere hvor mange som har startet på ny behandling to år etter at de har fått stråling.

– Hvis behandlingen er trygg, vil resultatet være likt for begge grupper.

Studien har også flere sekundærendepunkter som går på langtidseffekten av behandlingen, blant annet fatigue-nivå og kognitiv funksjon.

Ideell pasientgruppe

Kun pasienter med IDH-muterte diffuse grad II- og grad III-gliomer skal rekrutteres til studien. Gliomer er en kreftsvulst som vokser ut fra gliaceller, og som graderes på en skala fra lavgradig (I) til høygradig maligne (IV).

Det er flere grunner til at forskerne har valgt seg ut akkurat denne kreftformen, som Brandal omtaler som «ideell» for en studie av protonterapi.

– Kreftsykdommen er uhelbredelig, men pasienter som har mutasjon i genet IDH i kreftsvulstene, har en bedre prognose enn andre pasienter og kan leve et relativt normalt dagligliv i mange år etter å ha fått påvist sykdommen: Halvparten av pasientene lever i åtte til ti år, sier Brandal.

Dette gjør det mulig å måle senvirkninger, noe som det i dag er liten kunnskap om.

– Vi vet lite om hvordan disse pasientene har det, men vi kan for eksempel få høre om, fra pasienter selv eller deres pårørende, at de sliter med korttidshukommelsen. Vi tror at pasientene har såkalte subkliniske plager, og vi vil derfor se på om det går bedre med disse pasientene på lang sikt etter protonterapi.

Den andre grunnen til at akkurat denne pasientgruppen er valgt, er kreftsvulstenes vekstmønster. Det er anslått at protonterapi, som gir en mer presis stråling, vil ha størst nytte ved velavgrensede svulster. I PRO-GLIO-studien har forskerne istedenfor valgt å fokusere på svulster som er diffuse, det vil si at de har en diffus avgrensning og infiltrerer omkringliggende vev. Med fotonterapi som benyttes i dag, vil også det omkringliggende vevet bli bestrålt med denne metoden. Det betyr at det er en risiko for at protonterapi vil innebære dårligere utfall for de utvalgte pasientene når det gjelder overlevelse.

– Dette gjør studien veldig viktig, skriver forskerne i studieprotokollen, der de viser til at det ikke finnes publiserte studier med tilsvarende funn. Den eneste andre studien på feltet er en pågående, nord-amerikansk lignende studie.

Verdt det?

Når det gjelder innføring av nye legemidler, blir som hovedregel foreliggende data vurdert nøye før det tas en beslutning. Brandal forklarer at når det gjelder stråleteknologi, har det ofte vært tilfellet at nye metoder innføres uten at det foreligger store randomiserte studier. Som eksempel viser han til VMAT-metoden.

VMAT står for «Volumetric Modulated Arc Therapy» og er en stråleteknikk.

– Tidligere var det vanlig at pasienter med hjernekreft fikk stråling mot det vi kaller motgående felter – ett fra høyre og ett fra venstre side. Men det gjorde jo også at pasientene ble utsatt for stråling over et stort område også utenfor svulsten, sier Brandal.

Fra 2000-tallet har bruken av den nye VMAT- teknikken, som innebærer at maskinen roterer rundt pasienten mens den gir fra seg stråling, bredt om seg. Teknikken skal bidra til at omkringliggende vev i mindre grad blir skadet av strålingen.

– Fordi teknologien og egenskapene ble ansett for å være overlegne den gamle metoden, ble dette tatt i bruk uten å gjennomføre studier først. Det er nok litt likt med protonterapi – det anses for å være bedre. Men så er protonterapi dyrere enn dagens strålebehandling, så da melder spørsmålet seg om det er verdt det.

En «believer»

Nettopp prislappen har vært omdiskutert i debatten om protonterapi i Norge, etter at det ble klart at det skulle bygges protonsentre både ved Radiumhospitalet og Haukeland universitetssjukehus. Noen har reist spørsmål om protonbehandling faktisk gir bedre effekt enn fotonbehandling og andre har vært positive til å få et tilbud innen protonterapi i Norge, men kritiske til at det skal bygges to sentre med milliardprislapp. Dette kommer i tillegg til at selve bruken av protonterapi anslås til å være tre ganger høyere enn dagens strålebehandling.

– Det har nærmest blitt en skyttergravskrig hvor man enten tror, eller ikke tror, på protonterapi, sier Brandal oppgitt.

Selv omtaler han seg som en «proton believer».

– Jeg mener dette er noe vi bør ha i verktøykassen vår.

Han mener det er flere grunner til å forske på den nye stråleterapien, også med tanke på pasientenes rett til å ta egne valg.

– La oss si at vi finner ut at man taper levetid, men bevarer funksjoner med protonterapi. Pasient A kan være opptatt av ikke å tape levetid, uansett. Men pasient B kan være opptatt av for eksempel å beholde hukommelsen – selv om det betyr et kortere liv. Studier som dette kan gi informasjon som pasientene kan vurdere ulikt.

– Har kostet mye

Brandal er brennende opptatt av tematikken, men han er åpen på at det ikke har vært bare-bare å få forskningen på beina.

– Det har kostet mye – både i tid, krefter og penger – å få satt opp denne studien, sier han.

Egentlig skulle studien ha vært startet opp i juni, men den har blitt utsatt. De norske pasientene som skal få fotonterapi, får behandling ved sitt hjemsykehus, men pasientene som skal få protonterapi, skal få dette ved Skandionklinikken i Sverige.

– Utsettelsen skyldes dels behov for noen strukturelle avklaringer, men først og fremst vurderinger knyttet til å sende pasienter ut av landet for behandling under koronapandemien, som har ridd samfunnet som en mare det siste halvannet året, sier Brandal.

Nå håper onkologen å få til oppstart 8. november.

Positiv til studie

Overlege Andreas Stensvold ved Sykehuset Østfold er en av dem som har vært kritisk til opprettelsen av et protontilbud i Norge. Sammen med flere kolleger fra flere sykehus og fagmiljøer skrev han i 2018 en kronikk i Dagens Medisin. Her karakteriserte de den store satsingen – med opprettelse av to protonsentre i Norge – for en skandale. Stensvold er svært positiv til studien som nå startes opp.

– Jeg synes det er kjempebra og veldig fornuftig å starte en studie som dette, sier han til Dagens Medisin.

– Jeg tror det er smart med et skandinavisk samarbeid. Det vil være en styrke for Norge å kunne være med på et slikt samarbeid.

– Når vi først har bestemt oss for å starte opp protonbehandling i Norge, er det viktig å støtte opp om studier som dette, og Petter Brandals fagmiljø har mange pasienter som vil være aktuelle for protonterapi i fremtiden, sier Stensvold.

– Dette er en pasientgruppe som det ikke går så godt med, så forhåpentligvis kan dette bidra med nyttig kunnskap om behandling av denne gruppen, spesielt med tanke på senvirkninger.

– Det blir veldig interessant å se på hva de finner på sikt. Det blir bare synsing, men jeg tror at protonbehandling vil ha betydning for denne pasientgruppen. Forhåpentligvis blir det færre bivirkninger med denne behandlingen – men igjen; det er viktig å få studier som kan dokumentere dette.

– Mange sliter med fatigue

Generalsekretær Rolf J. Ledal i Hjernesvulstforeningen er glad for at det nå skal forskes på behandling av pasienter med gliomer.

– Vi vet at gliomer er en sykdom med svært dårlig prognose. Det har ikke vært noen særlig store gjennombrudd i behandlingen på 40 år, så vi trenger ny kunnskap – både om hva som fungerer og hva som ikke fungerer.

Han håper på at protonbehandling kan vise seg å være fordelaktig for disse pasientene, og kanskje også for pasienter med andre typer hjernesvulster.

– Vi tror for eksempel at det vil være en fordel ved behandling av barn, siden protonterapi forventes å gi mindre «strålerester» til omkringliggende vev og at de jo er mindre plass i barns hoder.

Ledal viser til at det vil være en stor fordel om protonterapi viser seg å gi færre senplager.

– Vi vet at mange hjernekreftpasienter har tøffe dager, for eksempel som følge av fatigue.

Foreningen har selv bidratt i utformingen av pasientskriv i forbindelse med studien.

– Det er ikke så enkelt å drive brukermedvirkning når det gjelder så komplekse studier som dette, men vi kan komme med innspill om pasientenes behov for kommunikasjon og klarspråk, sier Ledal.

Han viser til diskusjonen som har gått rundt opprettelsen av protonsentre i Norge.

– Nå som vi får disse sentrene, skal de jo fylles opp av hjernesvulstpasienter og andre pasienter. Vi er glade for at det nå blir etablert protontilbud i de mest befolkningstette områdene i Norge. Det viktigste for oss er at pasientene får behandling nærmest mulig hjemmet.