OUS vil prøve ut ny metode for å bevare potensen hos prostatakreftopererte

Torsdag ble foreløpige resultater fra en studie på prostatakreftopererte lagt frem på Kirurgisk høstmøte. Studien har sammenlignet resultatene for norske menn etter prostatakreftoperasjon ved den spesialiserte Martini-Klinik i Hamburg og ved Oslo universitetssykehus (OUS).

Ifølge abstraktet anga de som ble operert ved Martini-klinikken en skår på 49 på seksuell funksjon etter operasjon. OUS-pasienter ga en skår på 19 på et internasjonalt selvrapporteringsskjema, der skalaen går fra 1 til 100 (best). Forskjellen er statistisk signifikant, også når det ble justert for risikogruppe og alder.

Blant menn som svarer at de hadde god seksuell funksjon før de ble operert, rapporterte 64 prosent av OUS-pasientene dårlig seksualfunksjon etter operasjon, mens det samme gjaldt 36 prosent av dem som ble operert på Martini-klinikken.

Det var ingen signifikant forskjell i multivariate analyser på pasienters rapporterte skår på urinkontinens. Ved spørsmål om bruk av pad/truseinnlegg, svarte 13 prosent av Martini-klinikk-pasientene og 26 prosent av OUS-pasientene at de brukte ett per dag, og henholdsvis to prosent og åtte prosent brukte to eller flere innlegg.

Pasientene i studien ble operert i perioden 2013-2016 og ble fulgt opp i ett til tre år etter operasjon.

Forbedringspotensial
Martini-klinikken utførte bilateral nervesparende kirurgi ved 83 prosent av operasjonene, mens andelen var på 27 prosent ved OUS. Det mener sisteforfatter Viktor Berge har betydning.

– Det er helt klart at nervesparende kirurgi er forbundet med bedre seksualfunksjon etter operasjon. Dette reflekteres ved at bare 25 prosent fikk dette hos oss og har nok spilt en rolle for resultatene på seksualfunksjon, sier Viktor Berge til Dagens Medisin.

Han er overlege ved Urologisk avdeling på OUS og leder av OUS sin forskningsgruppe på prostatakreft. Førsteforfatteren av studien er Sophie D. Fosså, professor emerita og mangeårig kreftlege ved OUS Radiumhospitalet.

– Det er viktig at dette kommer frem og blir diskutert, og det er opplagt at vi har et forbedringspotensial, sa Fosså under presentasjonen.

Les kommentarer fra flere urologer: – Noen som får nervesparende kirurgi burde kanskje ikke vært operert

NeuroSAFE metoden
Den såkalte NeuroSAFE metoden innebærer at nervene i utgangspunktet bevares i størst mulig grad. Det tas frysesnitt av den fjernede prostatakjertelen, som analyseres av patolog mens pasienten ligger på operasjonsbordet.

Patologen melder så til kirurgen på operasjonsstua om det er såkalt frie render/fri margin, om alt kreftvevet er fjernet. Hvis det er tilfelle, kan nervene bevares og operasjonen avsluttes.

Administrerende direktør Ditlef Loppow ved Martini-klinikken mener metoden er viktig for utfallet.

– Frysesnittanalyser er veldig viktig for resultatene ved klinikken vår, sier Loppow til Dagens Medisin.

I Norge tilstrebes nervesparing, men kirurgene må selv og uten hjelp fra patolog ta avgjørelsen om hvor mye vev som bør fjernes, fordi eventuell fri margin først undersøkes etter at pasienten er ferdig operert.

– Martini-klinikken er kanskje blant de fremste i verden. De har et volum som overgår de fleste og er langt fremme i klinisk forskning på prostatakreft. Metoden de bruker for nervesparing med frysesnitt-metoden, for å forvisse seg om at er trygt å spare nervene som styrer potens og urinkontinens, er en metode vi også ønsker å bruke. Men foreløpig har vi fått til svar at patologene ikke har ressurser til å gjøre en slik prosedyre for oss, sier Berge.

Sykehuset har ikke sett på hva som kreves av ressurser.

– Når vi har det regnestykket, må dette diskuteres. Resultatene fra denne studien er et insitament for å få fortgang i dette arbeidet.

Informerer pasientene
Viktor Berge har ikke selv vært på Martini-klinikken.

– Etter å ha sett Martini-kirurger operere live på kongresser og hva kolleger som har vært på Martini-klinikken forteller, er nok den vesentlige forskjellen i operasjonsteknikk den nervesparende metoden de bruker med frysesnitt-kontroll underveis i operasjonen.

– I lys av resultatene fra den nye studien, hva sier du til pasientene som opereres ved OUS?

– Jeg informerer nå mine pasienter om resultatene fra denne studien, og ingen har så langt sagt at de vil velge privat operasjon.

Berge sier sykehuset nå skal se nærmere på dataene.

– Miljøet ved OUS var spente på resultatene og er ganske fornøyd med at det ikke var statistisk signifikante forskjeller i rapporterte skår på urinlekkasje. Resultatene for potens må vi se nærmere på.

Fosså poengterer at pasientene er opptatt av god og lett tilgjengelig informasjon – og tall.

– Det er viktig for oss leger å innse at pasientene ikke lenger finner seg i omtrentlig informasjon.

Flere høyrisiko ved OUS
Resultatene som ble presentert på høstmøtet omfatter data fra 182 menn operert ved Martini-klinikken og fra 234 OUS-opererte. Endelige analyser med større materiale skal være klart i desember, men ifølge Fosså ser det ikke ut til at resultatene vil bli forskjellig.

I den norske studien hadde Martini-klinikken 20 prosent andel pasienter med høyrisikokreft, mens andelen var 39 prosent ved OUS. Lavrisikogruppen utgjorde 13 prosent ved Martini-klinikken og fem prosent ved OUS. Det å sammenligne to så ulike grupper var noe flere urologer som hørte på presentasjonen mener er en stor svakhet ved studien.

Nær hver fjerde pasient operert ved OUS fikk stråling eller hormonterapi etter operasjon, mot 14 prosent av dem operert ved Martini-klinikken, noe som ifølge Fosså trolig kan forklares med flere høyrisikopasienter.

Høyt volum
Årlig opereres cirka 100 norske menn med prostatakreft ved den spesialiserte Martini-klinikken i Hamburg, som gjør godt over 2000 prostatektomier årlig og med 200-300 prostatektomier per kirurg. OUS utførte i underkant av 500 av i alt 1.710 slike operasjoner ved norske sykehus i fjor.

Viktor Berge påpeker svakheter ved studien.

– Det er små tall, og vi må blant annet se nærmere på hva forskjellen i høyrisikopasienter betyr for resultatene. OUS hadde nær dobbelt så høy andel høyrisikokreftpasienter, der svulsten ofte har vokst gjennom kapselen, og hvor det er vanskeligere å få fri marginer.

Menn som ble operert på Martini-klinikken var median fire år yngre enn OUS-pasientene og hadde noe høyere skår på seksuell funksjon før operasjon.

Operasjon på Martini-klinikken må dekkes privat/via helseforsikring.

Er diskutert på Hamar
Seksjonsoverlege Ola Christiansen ved Urologisk avdeling på Hamar sykehus har vært på Martini-klinikken og planlegger nytt besøk. Han sier legene på Hamar også har diskutert mulighetene for å få til frysesnitt-kontroll.  

– Imidlertid har vi ikke fått gjort dette fordi det er for ressurskrevende for patologene.

– Hvor stor betydning har frysesnitt-metoden til de tyske kirurgene?

– Det er den eneste opplagte forskjellen, mener jeg, og vi bør vurdere å gå den veien.

Christiansen påpeker for øvrig en faktor som ikke er analysert i de foreløpige resultatene fra den norske studien.

– Sosioøkonomisk status vil kunne ha betydning, og pasientene ved Martini-klinikken er nok ikke helt representative for alle OUS-pasientene, bemerker Hamar-urologen.

Interessekonflikter: Viktor Berge oppgir at han kun jobber ved OUS og ikke innehar noe bierverv som kirurg ved privat klinikk. Sophie D. Fosså oppgir at hun ikke har noen interessekonflikter. Ola Christiansen har 20 prosent stilling som avtalespesialist ved Moelv spesialistsenter, men utfører ingen operasjoner der.

Mangler patologiressurser

– Hvis det viser seg at dette er veien å gå, trenger vi mer ressurser, sier uropatolog ved OUS.

Uropatolog Ulrika Axcrona ved Patologisk avdeling på OUS Radiumhospitalet er leder av Patologiforeningens faggruppe for urologisk patologi.

– Vi uropatologer kjenner dessverre ikke godt til NeuroSAFE-metoden og er villige til å diskutere dette med urologene. Hvis det viser seg at dette er veien å gå, trenger vi mer ressurser. Og kanskje burde metoden prøves ut gjennom en randomisert studie, for eksempel på OUS, som utfører mange prostatektomier.

Avdelingsleder og overlege Ying Chen ved Avdeling for patologi på OUS bekrefter at patologene ikke har tilstrekkelig ressurser til å gjøre frysesnitt-analyser.

– Vi mangler ressurser til å gjøre dette. Når vi ikke har ressurser til å gjøre persontilpasset diagnostikk, blir det jo heller ingen persontilpasset behandling, sier Chen.