Få hendelser meldes – vil ha nasjonal standard

Under intensivtransport av kritisk syke pasienter skjer det svært mange hendelser. Men hendelsene rapporteres svært sjelden i avvikssystemet.

Dette er funnene i en studie som anestesilege og forsker Helge Eiding har ledet:

Kun én prosent av hendelser som skjer under intensivtransport, meldes til avvikssystemet, viser studien. Nå tar Eiding til orde for en nasjonal standard for intensivtransporter.
Intensivtransport mellom sykehus skjer i økende omfang i takt med økende spesialisering og regionalisering.

Kritisk syke blir enten transportert til et annet sykehus fordi de har behov for tyngre intensivbehandling, ofte ved et universitetssykehus, eller tilbake til sykehus med en vanlig intensivavdeling når de er ferdigbehandlet.

Behandling under transport skjer under helt andre forutsetninger enn «i varmen» inne på sykehuset, der man har alt av utstyr og nødvendig personell tilgjengelig, viser Eiding til:
– Leger og sykepleiere, som vanligvis jobber inne, må når de er ute, forholde seg til mange flere og støyende faktorer: De må passe på at det er nok oksygen, at batterier er ladet og at det er nok medisiner - i tillegg til at pasientene ofte kan bli ustabile under transport.
– Ønsker å rapportere
Eiding ville undersøke om hendelsene under intensivtransportene meldes i sykehusets avvikssystem. Ettersom det ikke finnes nasjonal standard eller retningslinjer for medisinsk behandling under transport, bør alle hendelser meldes for å unngå at de samme feilene gjøres flere ganger, mener han.

Studien, som er publisert i Journal of Patient Safety, tok for seg 455 intensivtransporter. I 294 av dem oppsto det hendelser. Kun tre av disse hendelsene ble meldt i avvikssystemet, noe som utgjør én prosent.

– Dette utgjør en liten del av et større bilde. Viljen til å rapportere, er der. Hvis ikke, hadde de ikke rapportert til meg heller, sier Eiding.

Han understreker at det kan være mange grunner til at en hendelse ikke havner i avvikssystemet. Det handler om de aller sykeste pasientene, hvor man kan anta at hendelser inntreffer.

Og hendelse er ikke synonymt med at noen har gjort noe feil:

– I mange tilfeller blir pasientene uventet dårligere. Men om man har nødvendig kunnskap og erfaring, kan man til en viss grad forutse at dette skjer.

– Det jeg vil til livs, er hvor tilfeldig dette er: Noen er veldig flinke og driver med dette til daglig. Andre er uerfarne og vet ikke hva de må være forberedt på, og da kan hendelsene bli skjebnesvangre.
Med på intensivtransporter kan det være anestesileger, intensivsykepleiere, anestesisykepleiere og paramedics, og alle gruppene har rapportert inn til studien.
– Utfordringen er at dette er folk som driver med akuttmedisin; de har kanskje tre turer på rappen. Om du setter deg ned for å skrive journal, må du plutselig videre. Det å registrere i avvikssystemet krever tid.

Eiding utarbeidet derfor et ubyråkratisk lavterskel-skjema som ble benyttet i studien.
– Avvikssystemet på sykehuset er tungvint. Du må logge deg inn, registrere, og skrive utførlig hva som har skjedd - uansett hendelse - slik at ingen kan «ta deg» på dette etterpå. Du må også komme med forslag til løsning, si hvor alvorlig det var for pasienten, og så videre.

– Dette tar tid, og man må kanskje heller prioritere andre ting, som å gå gjennom utstyret etter oppdraget.
Personlig «ansvarlig»
Det er helsepersonellet som gjør feilen, eller som oppdager at noe er galt, som skriver hendelsen inn i avvikssystemet. Det er vedkommendes navn som blir stående og som dermed blir ansvarlig. Dette kan medføre at den som er flink og melder alt, fremstår som en som gjør mange feil.
At man står personlig «ansvarlig», kan føre til en høyere terskel for å melde, mener Eiding.
– Jeg opplever at det kan være det, sier han.
Ulike kulturer?
Undersøkelsen er gjort innenfor to ulike tjenester ved Oslo universitetssykehus som utfører intensivtransport.
Eiding og medforfatterne satte ned en ekspertgruppe fra hver av de andre regionale helseforetakene som skulle vurdere hendelsene som ble rapportert.
– Tilbakemeldingen fra ekspertene var helt sprikende, og kan representere ulike kulturer. Én syntes mye mer burde ha vært meldt inn, en annen synes mindre burde ha vært meldt. Dette kan skyldes holdninger, men også at vi har ulik opplæring og bakgrunn.
– Det viktigste er at vi har god opplæring og realkompetanse. Når en hendelse skjer, kan vi ordne opp. Som anestesileger er vi opplært til å ha en plan A, B og C. Er du erfaren, vil du kanskje ikke oppleve hendelsen som et avvik fordi du er så drillet. Men en tjeneste som utad fremstår som sikker, og med veldig lite hendelser, vil føre til at en sykehusledelse kan si at «dette kan hvem som helst drive med».
Økonomiske insentiver
Eiding viser til at det er lokalsykehusene som har det praktiske og økonomiske ansvaret for at pasientene transporteres til og fra universitetssykehusene, og de større sykehusene.
– Samtidig er det ikke noen nasjonale retningslinjer og standarder for hvordan og hvem som skal utføre intensivtransportene. Dette betyr at det er opp til lokalsykehusene hvordan de organiserer og bemanner intensivtransportene. De avgjør også lokalt hva slags opplæring og kompetanse de som skal utføre transporten skal ha, eller ikke ha, og hva slags beredskap sykehuset skal ha for transporten av disse aller sykeste pasientene.
– Til syvende og sist vil det derfor være økonomiske insentiver lokalt som styrer kvaliteten på intensivtransportene, sier Eiding.

– Hva er den viktigste konsekvensen av at få hendelser meldes?
– Det er ikke sikkert at dette får konsekvenser for pasienten der og da, men kanskje senere i forløpet. Problemet oppstår når man ikke er bevisst på at ting skjer. Det er dette som er faren ved at for få avvik meldes. De helt ferske i jobben vil få et inntrykk av at dette er helt trygt, og så skjer det ting du ikke hadde forventet i det hele tatt.
Nasjonal standard
Derfor er Eiding opptatt av at jo mer man kan standardisere intensivtransportene, desto bedre blir det for pasientene.
– Jeg mener det bør være en nasjonal standard eller nasjonale retningslinjer. Dette handler ikke om Oslo universitetssykehus, som er undersøkt i studien, eller om enkeltpersoner. Ledelsen ved alle sykehus har ansvar for at avvikssystemene fungerer.
– Det ser veldig flott ut med et stort og bra avvikssystem, der hendelser sendes til riktig leder, og som skal lukkes på ulike nivåer og så videre. Men om hendelsene ikke registreres, får vi et system hvor alle kan oppleve å måtte gjøre den samme feilen. Vi ser i studien at de samme feilene dukker opp.

– Retningslinjer vil også forplikte arbeidsgiver til å utdanne folk til dette, sier han.
– Det er dårlig gjort å sende ut uerfarne folk som ikke vet hva de kan komme ut for, til å ta vare på de aller sykeste. 

– Et litt mindre sykehus har typisk to anestesileger på vakt, én er erfaren og én uerfaren. Det er typisk på kveld og natt at det i hui og hast må skje en intensivtransport. Da sender man ikke den erfarne legen, man sender den ferske, for spesialisten må være igjen. Det går som regel bra, heldigvis.
– Én prosent av hendelsene ble meldt som avvik. Hva forteller dette?
– Det sier at veldig lite havner i avvikssystemet. Vi er villige til å rapportere - jeg fikk jo inn masse. Alvorlige hendelser skal inn i systemet. Definisjonen av «alvorlig» avhenger av erfaring. En erfaren lege kan tenke at hendelsen er vanlig og forventet, og derfor ikke melder, forklarer Eiding.

– Meningen med et avvikssystem er at alt skal meldes slik at man ser hva som er viktig og ikke viktig. Slik finner vi systemfeilene. I luftfarten meldes alle feil, og det er amnesti for melderen: Hva er det med systemet som gjør at folk er så trøtte at feilene gjøres, for eksempel. Det er dit jeg vil. Da får vi et robust system som minimerer feil. Vi må formalisere hva slags kunnskap man må ha for å jobbe med intensivtransport.

Eiding er en erfaren anestesilege, og har blant annet fløyet på redningshelikopter i 14 år.
– Det er først i ettertid at jeg har skjønt alt som kunne gå galt. Det burde noen ha fortalt meg, gjennom kurs, retningslinjer og sjekklister. Jeg har opplevd det som om man tar en sjanse på vegne av pasienten. Det er ingen god følelse.

– For å få erfaring, må du oppleve ting; enten gjennom opplæring eller ved å stå med begge beina i det - og kan du ikke da, kan det gå utover pasienten.
Studien er sponset av Stiftelsen Norsk luftambulanse.