En «no brainer» ble praksisendrende

Hepatitt C-infeksjon blir ofte omtalt som en stille epidemi.

Dette fordi den får veldig lite oppmerksomhet, tross at mellom 50-70 prosent av pasientene med injiserende ruslidelse i Norge har vært smittet. Og tross at det i dag finnes effektiv behandling uten store bivirkninger.

Forskere ved Avdeling for rusmedisin i Helse Bergen publisert en artikkel i PLOS Medicine, der de har sammenlignet standardbehandling for hepatitt C-infeksjon med behandling som er integrert i LAR-behandlingen.

20 prosent forbedring
Den randomiserte studien viser stor gevinst av integrert behandling for å øke andelen som blir behandlet og virusfrie fra hepatitt C blant pasienter med ruslidelse:

93 prosent av dem som ble testet etter behandling var virusfrie sammenlignet med 73 prosent av dem som var randomisert til standard behandling.

– Det utgjør en 20 prosent absolutt forbedring av virologisk respons, sier Kjell Arne Johansson, en av forskerne bak studien, til Dagens Medisin. 

Lars Thore Fadnes, leder for Bergen Addiction Research Group, har vært prinicpal investigator. 

Integrert i LAR-behandling
Standardbehandlingen er å henvise pasienten til infeksjonspoliklinikken der de må møte opp og gå gjennom en 12 ukers antiviralbehandling for hepatitt C, i tillegg til flere etterkontroller.

– Det er komplisert og vanskelig for personer med ruslidelser og det gjenspeiler seg i en høy drop-out fordi terskelen for å få behandling blir for høy, sier Johansson videre.

I en toårsperiode har Johansson og kollegene testet ut om det å få hepatitt C-behandling samtidig som man får utlevert metadon eller andre typer LAR-medisin, kan gi effekt.

– Vi har ikke endret på behandlingen, verken når det gjelder medikament, dose, varighet eller oppfølging, kun måten medikamentet administreres på. Den eneste forskjellen er at tabletten med den antivirale behandlingen utlevert samtidig med LAR-medisinen, uansett om den hentes daglig eller en gang i uka. Vi finner at det er 20 prosent bedre effekt av hepatitt C-behandlingen når pasienten får den i LAR-programmet.

Viktig med evidens
– Er det ikke resultatet ganske selvfølgelig?

– Man kan kanskje si at resultatet er en «no brainer», men det er viktig å få dokumentert effekt av et tiltak man har snakket mye om, men aldri studert tidligere.

– Det var også diskusjoner mellom infeksjonsleger og andre i forkant, der noen mente at det å gi LAR-leger ansvaret for infeksjonsbehandling ville forringe infeksjonsbehandlingen, sier Johansson, men understreker at i studien var det en infeksjonslege som hadde det overordnede faglige ansvaret.

Tidligere var det også kun infeksjonsleger som hadde refusjonsrett på hepatitt C-behandling, noe som gjorde at prisen ble vesentlig dyrere. Nå har også rusleger forskrivningsrett.

– I integrerte behandlingsløp er det rusleger som følger opp behandlingen, ikke infeksjonsmedisinere eller gastroenterologer, som har vært standard.

Vil koble på endra flere behandlinger
Det er ikke tidligere dokumentert effekt av integrerte behandlingsløp for denne pasientgruppen, ifølge en systematisk studie som ble gjort før studien ble satt i gang.

– Resultatet viser at helsevesenet i større grad må tilpasse seg behovet til pasientene og at vi må jobbe mer for å tilby integrert behandling til personer med ruslidelser. Men den er også et mål på hvordan også andre behandlinger kan integreres, sier Johansson.

– Denne gruppen har ofte flere tilleggslidelser, som for eksempel KOLS, psykiske lidelser eller andre sykdommer. Vi har dårlig evidens med mye av det vi gjør for denne pasientgruppen, men nå har vi god evidens på integrert behandling av pasienter med en alvorlig lidelse som også dør unge.

– Hva skjer videre?

– Denne studien har allerede ført til at integrert hepatitt C-behandling nå er en del av standardbehandlingen som anbefales av Helsedirektoratet. Vi synes det er kjekt at den har fått såpass mye impact. 

– For å ta det enda et skritt videre, må vi koble på psykologer, psykiatere, hjerte- og lungespesialister for å se hvordan enda flere behandlinger kan integreres i LAR-behandlingen.

Kost-nytte-studie
I samarbeid med en forskergruppe i England skal også Kjell Arne Johannessen og kollegene gjøre en kost-nytte-analyse av integrert hepatitt C-behandling for personer med ruslidelser.  

– Vi tror det vil være kostnadsbesparende å gi flere behandlinger samtidig.

– Videre skal vi se på hvordan vi kan eliminere hepatitt C i Norge. Vi har fått tillatelse til å koble våre data til en del nasjonale registre for å lage en hepatitt-c-modell. Vi vet det er stor variasjon. Bare her i Bergen har vi gått fra veldig dårlig dekning til nesten universell dekning i løpet av to år, så vi tror det er mulig.

Ble overrasket over de gode resultatene

– Dette er en internasjonalt viktig studie, fordi det viser hvor effektivt lavterskel helsetilbud er for rusavhengige og fordi randomiserte kontrollerte studier er sjeldne innen dette feltet.

Det sier Olav Dalgard (bildet), som er professor og overlege ved Infeksjonsmedisinsk avdeling, Akershus Universitetssykehus (Ahus).

Dalgard forteller at man i mange land ikke har mulighet eller vilje til å gi lavterskel helsetilbud til denne gruppen

– I stedet er det vanlig at rusavhengige må til et sykehus og møte en spesialist for å få hepatitt C-behandling. Erfaringen er at altfor mange av disse pasientene ikke møter til avtaler ved sykehusets poliklinikker. 

At hepatitt C-behandling stort sett administreres av spesialister i sykehus kan ha flere forklaringer, viser Dalgard til. 

– Én kan være at det er en oppfatning om at det er for komplisert eller at behandlingen kan få dårligere kvalitet hvis den gis utenfor sykehus. Det kan også henge litt sammen med revirtenking. Til slutt kan det være at de som betaler for behandlingen kan legge føringer for hvordan den skal administreres.

Praksisendrende
Dalgard satt selv i arbeidsgruppen som utarbeidet nasjonale faglige råd for behandling av hepatitt C tilbake i 2019 og altså før studien i Bergen kunne vise til resultater.

– Helsedirektoratet har oppfordret til denne praksisen siden 2019, at man skal forsøke å behandle der hvor pasientene er, ikke insistere på at alle skal til sykehus. Studien IntroHCV har allerede blitt praksisendrende i Norge, kanskje særlig i Bergen, så gjenstår det å se om resten av verden følger etter.

Dalgard understreker at selv om lavterskel hepatitt C behandling er blitt etablert mange steder i Norge før resultatene fra studien i Bergen ble publisert, er studien svært viktig:

– Det vil kanskje overraske noen at det er kontroversielt å tilby hepatitt C-behandling utenfor sykehus. Nå er det vist i en stor randomiserte studier at dette er mer effektivt enn den praksis som dominerer i de fleste land. 

– Personlig ble jeg overrasket over at det var såpass gode resultater, man kunne jo mistenke at det motsatte var tilfelle, at avhengighetmedisinere ikke ville ta hepatitt C-infeksjonen alvorlig nok eller ville føle seg for usikre innen dette nye feltet til å sette i gang behandling på flere hunder pasienter i løpet av kort tid. 

– De som ble randomisert til sykehusbehandling hadde både en lavere andel som startet behandling  og dessuten dårligere utbytte av behandlingen, sier han. 

Oppfordrer til samarbeid
I fortsettelsen er Dalgard opptatt av at spesialister på sykehuset ikke må bli en  barriere for at personer med ruslidelser skal få moderne og effektiv medisinsk behandling. 

– Medisinere som jobber med rusbehandling bør ta seg dette ad nota og opparbeide seg kunnskap også om andre somatiske lidelser som rammer personer med ruslidelser. Samtidig må spesialistene i sykehusene komme rusomsorgen i møte, oppforder han.